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Riforme della sanità pubblica nel XIX secolo

Riforme della sanità pubblica nel XIX secolo

Il governo ha deciso di ordinare un'inchiesta su vasta scala sulla salute del popolo britannico. La persona incaricata di questa inchiesta era Edwin Chadwick. Il suo rapporto, La condizione sanitaria della popolazione lavoratrice, è stato pubblicato nel 1842. Chadwick ha sostenuto che gli alloggi dei bassifondi, la fognatura inefficiente e le forniture di acqua impura nelle città industriali stavano causando la morte non necessaria di circa 60.000 persone ogni anno: "Dei 43.000 casi di vedovanza e 112.000 casi di orfanotrofio liberati dai poveri tassi in Inghilterra e Galles, sembra che la maggior parte dei decessi dei capifamiglia siano avvenuti per... cause rimovibili... ... sarebbe un guadagno finanziario ... in quanto ridurrebbe il cast di malattia e morte prematura." (1)

Chadwick era un discepolo di Jeremy Bentham che metteva in dubbio il valore di tutte le istituzioni e i costumi verificando se contribuissero alla "più grande felicità del maggior numero". (2) Chadwick ha affermato che le persone della classe media vivevano vite più lunghe e più sane perché potevano permettersi di pagare per rimuovere le loro acque reflue e per far convogliare acqua dolce nelle loro case. Ad esempio, ha mostrato che l'età media della morte per la classe professionale a Liverpool era 35, mentre era solo 15 per la classe operaia. (3)

Chadwick ha criticato le società private che hanno rimosso le acque reflue e fornito acqua dolce, sostenendo che questi servizi dovrebbero essere forniti da organizzazioni pubbliche. Ha sottolineato che le aziende private erano disposte a fornire questi servizi solo a coloro che potevano permetterseli, mentre le organizzazioni pubbliche potevano assicurarsi che tutti ricevessero questi servizi. Ha sostenuto che "il costo della rimozione delle acque reflue sarebbe ridotto a una frazione portandolo via per sospensione in acqua". Il governo aveva quindi bisogno di fornire "un approvvigionamento di acqua convogliata e un sistema fognario completamente nuovo, utilizzando tubi circolari di argilla smaltata di diametro relativamente piccolo invece dei vecchi tunnel quadrati in mattoni". (4)

Tuttavia, c'erano alcune persone influenti e potenti che si opponevano alle idee di Edwin Chadwick. Questi includevano i proprietari di società private che in passato avevano ricavato enormi profitti dalla fornitura di acqua dolce ai distretti della classe media nelle città e nelle città britanniche. L'opposizione proveniva anche da ricchi capifamiglia che stavano già pagando per questi servizi ed erano preoccupati che le proposte di Chadwick li avrebbero portati a pagare tasse più alte. Lo storico, A.L. Morton, sostiene che le sue proposte di riforma lo hanno reso "l'uomo più detestato d'Inghilterra". (5)

Quando il governo si rifiutò di agire, Chadwick fondò la sua compagnia per fornire lo smaltimento delle acque reflue e l'acqua dolce al popolo britannico. Aveva intenzione di introdurre il "sistema arterioso-venoso". Il sistema prevedeva un tubo che portava le acque reflue dalle città alle campagne dove sarebbe stato venduto agli agricoltori come letame. Allo stesso tempo, un'altra conduttura avrebbe portato l'acqua dolce dalle campagne alle grandi popolazioni che vivono nelle città.

Chadwick ha calcolato che sarebbe possibile per le persone rimuovere le acque reflue e ricevere acqua pulita per meno di 2d. una settimana. Tuttavia, Chadwick ha lanciato la Towns Improvement Company durante il boom ferroviario. La maggior parte delle persone ha preferito investire i propri soldi nelle compagnie ferroviarie. Senza il necessario capitale iniziale, Chadwick fu costretto ad abbandonare il suo piano. (6)

Nottingham divenne una delle prime città in Gran Bretagna a convogliare acqua dolce in tutte le case. Thomas Hawksley fu nominato ingegnere capo e nel 1844 fu intervistato da una commissione parlamentare sul suo lavoro: "Prima che l'approvvigionamento fosse effettuato nelle case l'acqua veniva venduta principalmente alle classi lavoratrici dai vettori al prezzo di un centesimo al secchio ; e se l'acqua doveva essere trasportata per una qualsiasi distanza fino a un cortile, in alcuni casi veniva addebitato mezzo penny a secchio. In generale veniva venduto a circa tre galloni per un centesimo. Ma la Società ora consegna a tutta la città 76.000 galloni per £ 1; in altre parole, porta in ogni casa 79 galloni per un centesimo e consegna acqua notte e giorno, in ogni istante di tempo che si desidera, ad un costo 26 volte inferiore rispetto alla vecchia consegna a mano." (7)

Nel 1847 il governo britannico propose una legge sulla salute pubblica basata su alcune delle raccomandazioni di Edwin Chadwick. C'era ancora un gran numero di parlamentari che erano forti sostenitori del cosiddetto laissez-faire. Questa era la convinzione che il governo non dovesse interferire nel libero mercato. Sostenevano che spettasse agli individui decidere quali beni o servizi volevano acquistare. Questi includevano la spesa per cose come la rimozione delle acque reflue e l'approvvigionamento idrico. George Hudson, il deputato del partito conservatore, ha dichiarato alla Camera dei Comuni: "La gente vuole essere lasciata a gestire i propri affari; non vogliono che il Parlamento... interferisca negli affari di tutti". (8)

I sostenitori di Chadwick hanno sostenuto che molte persone non erano abbastanza ben informate per prendere buone decisioni su queste questioni. Altri parlamentari hanno sottolineato che molte persone non potevano permettersi il costo di questi servizi e quindi avevano bisogno dell'aiuto del governo. La Health of Towns Association, un'organizzazione formata da medici, ha iniziato una campagna di propaganda a favore della riforma e ha incoraggiato le persone a firmare una petizione a favore del Public Health Bill. Nel giugno 1847 l'associazione inviò al Parlamento una petizione che conteneva oltre 32.000 firme. Tuttavia, questo non è stato sufficiente a convincere il Parlamento e a luglio il disegno di legge è stato respinto. (9)

Poche settimane dopo la notizia raggiunse la Gran Bretagna di un'epidemia di colera in Egitto. La malattia si diffuse gradualmente verso ovest e all'inizio del 1848 era arrivata in Europa. La precedente epidemia di colera in Gran Bretagna nel 1831 aveva provocato la morte di oltre 16.000 persone. Nel suo rapporto, pubblicato nel 1842, Edwin Chadwick aveva sottolineato che quasi tutti questi decessi erano avvenuti in quelle aree con forniture di acqua impura e sistemi di rimozione delle acque reflue inefficienti. Di fronte alla possibilità di un'epidemia di colera, il governo ha deciso di riprovarci. Questo nuovo disegno di legge prevedeva l'istituzione di una legge sul Consiglio della sanità, che aveva il potere di consigliare e assistere le città che volevano migliorare l'igiene pubblica. (10)

Nel tentativo di persuadere i sostenitori del laissez-faire ad accettare una legge sulla salute pubblica, il governo apportò diverse modifiche al disegno di legge introdotto nel 1847. Ad esempio, i consigli sanitari locali potevano essere istituiti solo quando più di un decimo dei i contribuenti acconsentirono o se il tasso di mortalità fosse superiore a 23 per 1000. Chadwick fu deluso dai cambiamenti avvenuti, ma accettò di diventare uno dei tre membri del Consiglio centrale della sanità quando l'atto fu approvato nel l'estate del 1848. Tuttavia, l'atto fu approvato troppo tardi per fermare l'epidemia di colera che arrivò in Gran Bretagna quel settembre. Nei mesi successivi il colera uccise 80.000 persone. Ancora una volta, sono state soprattutto le persone che vivono nelle baraccopoli industriali a contrarre la malattia. (11)

Nel 1853 oltre 160 città avevano istituito consigli sanitari locali. Alcuni di questi consigli hanno svolto un ottimo lavoro e sono stati in grado di introdurre importanti riforme. Thomas Hawksley, ad esempio, dopo il suo successo a Nottingham, è stato incaricato di molti importanti progetti di approvvigionamento idrico in tutta l'Inghilterra, inclusi progetti per Liverpool, Sheffield, Leicester, Leeds, Derby, Oxford, Cambridge, Sunderland, Lincoln, Darlington, Wakefield e Northampton. (12)

In altre città, i sostenitori del laissez-faire sono stati in grado di impedire che venissero intraprese azioni. La maggior parte dei parlamentari è rimasta scontenta del coinvolgimento del governo nel libero mercato. Come Michael Flinn, l'autore di Riforma della sanità pubblica in Gran Bretagna (1968) ha sottolineato "gli oppositori della riforma sanitaria, che volevano porre fine a ogni ingerenza statale in questo campo, portarono allo scioglimento definitivo del Consiglio nel 1858. (13)

Durante l'estate del 1858 ci fu un costante accumulo di liquami bloccati nella portata di marea del fiume. Allo stesso tempo è stata un'estate molto calda e si è svolta durante un dibattito sul futuro delle fogne di Londra. "Durante le discussioni e le controversie che si stavano svolgendo sulla rete fognaria principale, lo stato del Tamigi andava peggiorando ogni giorno molto, e suscitava grande allarme e indignazione. L'argomento fu ripetutamente notato in Parlamento e in entrambe le Camere fu usato un linguaggio forte. ." (14)

Un parlamentare ha affermato che era un fatto noto che era diventato impossibile rimanere nelle stanze del comitato e che la biblioteca era "assolutamente incapace di rimanere lì a causa del fetore che proveniva dal fiume". Un altro ha commentato che "da un perverso ingegno uno dei più nobili dei fiumi era stato trasformato in un pozzo nero". Lawrence Palk descrisse il Tamigi come "una vasta fogna, che avrebbe sicuramente diffuso malattie e morte in giro". (15)

La Camera dei Lord ha anche discusso quello che divenne noto come il "Great Stink". Earl Charles Gray disse che era impossibile che "un tale fetore non fosse estremamente pericoloso". Charles Yorke, quinto conte di Hardwicke, affermò che "la fogna principale per tutta Londra era stata trasformata in un fosso abominevole... l'atmosfera era peggiore che in qualsiasi altro momento della marea." (16)

Il Parlamento ha reagito dando il permesso a Joseph Bazelgette di costruire una nuova rete fognaria per Londra. Ciò ha comportato una serie di fognature "intercettanti" che correvano da ovest a est per ricevere lo scarico delle fognature arteriose nord-sud esistenti, intercettando così le acque reflue prima del loro scarico nel Tamigi. Dopo molte ricerche, i principali punti di sbocco sono stati situati a Barking e Crossness. (17)

Nel 1865-66 ci fu un'altra epidemia di colera che causò la morte di 20.000 persone. Il governo ha risposto avviando un'altra inchiesta sulla salute pubblica. A seguito di questa relazione, sono state introdotte ulteriori riforme. Nel 1871 fu formato un nuovo dipartimento governativo per prendersi cura della salute pubblica. L'anno successivo fu approvata una legge che divideva il Paese in Autorità Sanitarie. Ogni autorità doveva nominare un ispettore sanitario e un ufficiale medico della sanità che aveva la responsabilità di migliorare la salute pubblica della regione. Queste misure sono state confermate nel 1875 Public Health Act. (18)

Pochi uomini hanno fatto tanto per i loro connazionali come Edwin Chadwick, e hanno ricevuto in cambio così pochi ringraziamenti... La reputazione di Chadwick soffre di... un odio per l'uomo e il suo lavoro, diffuso ai suoi tempi, e persino colorato ora le impressioni di lui formate da una generazione successiva.


D: Qual è il numero di case a cui viene fornita acqua dai lavori che sovrintendete a Nottingham?

R: Circa 8.000, con una popolazione di circa 35.000 persone. Troviamo che un uomo esperto e un ragazzo di 18 anni sono, sul sistema di fornitura costante, abbastanza sufficienti per gestire la distribuzione della fornitura a circa 8.000 case popolari e mantenere tutte le opere di distribuzione in perfette riparazioni.. .

I.: Ora, trovi che gli inquilini sono inclini, per amore dei tubi di piombo, a tagliare le proprie scorte d'acqua; e qual è, in tutte le circostanze, la tua esperienza sul punto?

A: Abbiamo alcune delle persone più povere e peggio condizionate a Nottingham, e non abbiamo quasi mai sperimentato qualcosa del genere. Infatti, l'acqua ad alta pressione funge da poliziotto sul tubo. Il mozzare un rubinetto con l'acqua ad alta pressione è piuttosto difficile da fare con calma: "bussare" è troppo rumoroso; e quando un coltello viene inserito in un tale tubo e viene praticata una fessura, esce un flusso acuto, piatto e largo, molto scomodo per l'operatore; e quando la pipa si divide c'è il pieno impeto del getto a denunciare il ladro. Abbiamo tubi di piombo in tutta la città, nei luoghi più esposti, e posso affermare che un evento del genere si verifica raramente fuori dalle case, e mai all'interno.

D: Qual è stato l'effetto prodotto sulle loro abitudini dall'introduzione dell'acqua nelle case delle classi lavoratrici?

R: A Nottingham l'aumento della pulizia personale è stato davvero molto marcato all'inizio; era evidente nelle strade. I medici riferirono che l'aumento della pulizia era molto grande nelle case e che c'erano meno malattie.

D: Quando, al ritorno a casa della famiglia dei braccianti, vecchi o giovani, stanchi magari per la giornata di lavoro, l'acqua deve essere portata a distanza all'aperto con il freddo o con l'umidità, con il gelo o con la neve, è non è ben noto a coloro che conoscono l'abitudine degli operai che l'uso dell'acqua pulita, ei vantaggi del lavaggio e della pulizia, saranno rinunciati per evitare il fastidio di dover andare a prendere l'acqua?

R: Sì, questo è un fatto generale e noto. Quando la distanza da percorrere è relativamente insignificante, funziona ancora contro l'uso gratuito dell'acqua.

D: Prima che l'acqua fosse portata nelle case di Nottingham, le classi lavoratrici erano abituate ad acquistare acqua?

R: Prima che la fornitura fosse fornita nelle case, l'acqua veniva venduta principalmente alle classi lavoratrici dai portatori al prezzo di un centesimo al secchio; e se l'acqua doveva essere portata a una certa distanza su per un cortile, in alcuni casi veniva addebitato un mezzo penny a secchio. Ma la Compagnia ora consegna a tutta la città 76.000 galloni per £ 1; in altre parole, porta in ogni casa 79 galloni per un centesimo, e consegna acqua notte e giorno, in ogni istante di tempo che si vuole, ad un costo 26 volte inferiore alla vecchia consegna a mano.

D: In quali circostanze ritiene che l'utilità dell'approvvigionamento idrico sia influenzata dallo stato difettoso dello scarico?

R: Quando un sistema è terminato, deve iniziare l'altro. L'uso dell'acqua, per quanto generosamente fornita, sarà limitato e limitato da eventuali inconvenienti legati alla sua rimozione. Il suo utilizzo come mezzo di pulizia e rimozione dei rifiuti, mediante l'applicazione del principio del gabinetto, dipenderà direttamente dallo stato degli scarichi...

La mia osservazione e la mia indagine mi convincono che il carattere e le abitudini di una famiglia operaia sono più depressi e deteriorati dai difetti delle loro abitazioni che dalle più grandi privazioni pecuniarie a cui sono soggetti. La femmina più pulita e ordinata invariabilmente deprimerà e rilasserà i suoi sforzi sotto l'influenza della sporcizia, dell'umidità e del fetore e alla fine smetterà di fare ulteriori sforzi, probabilmente sprofonderà in uno sporco, rumoroso, scontento e forse bevendo gin - la moglie di un uomo che non ha conforto in casa sua, il genitore di bambini la cui casa è la strada o la prigione. I miglioramenti morali e fisici certi che deriveranno dall'introduzione dell'acqua e dei gabinetti nelle case delle classi lavoratrici sono ben oltre i vantaggi pecuniari (riferiti alla consueta vendita di terra notturna. Si stimava che ogni casamento producesse due buoni auto all'anno), per quanto considerevoli possano in determinate circostanze apparire.

Ammetto che nello Yorkshire c'era un sentimento molto generale a favore dell'adozione di alcune norme sanitarie, e che erano state presentate petizioni che pregavano la Camera di considerare e sanzionare tali misure da aziende e da assemblee pubbliche... Penso che il i mali derivanti da norme sanitarie difettose erano stati molto esagerati, e spero che l'Assemblea si fermerà prima di dare il proprio assenso a questo provvedimento... Il Paese è stufo dell'accentramento delle commissioni d'inchiesta. La gente vuole essere lasciata a gestire i propri affari; non vogliono che il Parlamento sia così paterno come vorrebbe, interferendo negli affari di tutti.

Al mio arrivo a Hexham, trovai la città in fermento per l'inchiesta, il fattorino passeggiava per le strade convocando i contribuenti a una riunione per opporsi all'inchiesta. Questo si è ripetuto durante la sera, essendo uno degli incontri per la sera, l'altro per la mattina. Diversi promotori sono venuti da me durante la serata, temendo evidentemente l'incontro del mattino. Ho spiegato loro la legge, poiché le dichiarazioni più assurde erano state pubblicate e si credevano. Ho saputo che il capo degli oppositori era un Avvocato Locale. I promotori erano molto ansiosi di sapere quale corso avrei dovuto seguire, poiché temevano di farsi avanti e sostenere la misura in pubblico. Cioè, avrebbero partecipato alla riunione ma volevano evitare di prendere parte attiva ai lavori. Ho detto loro che questo era esattamente il corso che desideravo che prendessero - vale a dire - lasciare che l'opposizione parlasse da sola, e quindi lasciali a me poiché ero abbastanza sicuro che dalle loro stesse prove avrei potuto condannarli, se non convincerli .

L'inchiesta ha dovuto essere rinviata in una grande stanza perché c'era una presenza piena e piuttosto formidabile. Il giorno essendo bagnato c'erano molti operai. Avviai l'istruttoria con un breve resoconto del procedimento che mi aveva demoralizzato - e poi ripassato rapidamente i poteri contenuti nell'atto - riprendendo una per una le eccezioni che mi avevano informato i promotori dell'opposizione. Quindi ho chiesto a tutte le persone che avevano prove da offrire a favore o contro di farsi avanti e offrirle. gli avversari entrarono risolutamente nell'arena, dichiarando che Hexham era ben rifornito d'acqua; ed era, sotto tutti gli altri aspetti, una città perfetta. Ho chiesto il ritorno della mortalità e ho scoperto che, negli ultimi sette anni, era in realtà di circa 29,5 su mille, ma con i rendimenti "cotti" era di 24,5 su mille. Chiamai quindi gli Ufficiali Medici e gli Ufficiali Soccorritori e presto mi trovai tra le cause della febbre, del vaiolo e dell'eccessivo sgravio di denaro. Ho quindi rintracciato la malattia in case popolari affollate, strade non drenate, vicoli, cortili e cortili affollati, cumuli sporchi, latrine e pozzi neri. L'acqua che ho trovato era carente in quantità e molto discutibile in qualità, i cani morti dovevano essere tirati fuori dal serbatoio. E sebbene l'opposizione si battesse strenuamente, era obbligata pubblicamente a riconoscere che era necessario un miglioramento - tuttavia, temevano il Consiglio generale e la spesa. Ho quindi spiegato la costituzione del Consiglio e affermato che i loro poteri sarebbero stati utilizzati per istruire, proteggere e controllare le spese stravaganti. A questo punto l'entusiasmo degli oppositori si era alquanto placato, il corpo dell'incontro si era parzialmente arrotondato, e così sono entrato in un esame dei promotori che si sono fatti avanti volentieri. Al termine dell'inchiesta diversi degli oppositori si sono fatti avanti e hanno affermato che avevo rimosso le loro obiezioni e che desideravano che la legge potesse essere applicata immediatamente.

Oggi ho ispezionato la città e l'ho trovata pessima come qualsiasi altro posto che abbia mai visto. Ho avuto con me almeno venti signori tutto il giorno, anche se ha piovuto per la maggior parte del tempo. La città è vecchia e in cattive condizioni come Whitehaven, e non so se posso dire qualcosa di peggio.Sto nel miglior hotel della città, ma non c'è il water, solo una sporca latrina a una certa distanza, la strada per arrivarci è oltre la cucina. Sono appena uscito al buio e con la pioggia spropositata e ho trovato qualcuno nel posto.

Ho ispezionato le fonti dell'attuale approvvigionamento idrico e ho scoperto che l'acqua è presa da un ruscello aperto, sporca e fangosa con tempo umido, e sporca e luminosa con tempo asciutto. Nelle stesse contrade che ho trovato; o meglio, sono state mostrate sorgenti - pure e morbide - e ad un'altezza sufficiente per dare una pressione di 150 piedi nella città - e in abbondanza per l'intera popolazione. Le sorgenti esistenti verranno aggiunte, se necessario, mediante drenaggio profondo. La maggior parte delle opere idriche complete potrebbe essere realizzata a un costo contenuto. E la città potrebbe essere messa in fognatura e prosciugata per niente, poiché un vicino di casa dei bambini ha dichiarato che darà 100 sterline all'anno per i rifiuti, se vengono raccolti tutti dagli scarichi. Ci sono molti acri di orti e vivai a portata di fogna e si otterranno più di £ 100 all'anno.
Dall'ispezione di oggi ho avuto con me parti di entrambe le parti, gli avversari che cercavano di giustificare la loro opposizione; i promotori per fornire informazioni; e, a volte, ho avuto nove o dieci gentiluomini in una volta, appartenenti a entrambe le parti. Il leader dell'opposizione mi ha regalato alcune monete anglosassoni - chiamate Stycus, che sono state trovate a Hexham Church Yard.

Ecco, dunque, dall'unico agente, una dose e un'atmosfera inquinata, due diversi insiemi di effetti; l'uno qui posto ha notato che generavano improvvisazione, spesa e spreco, - l'altro, gli effetti deprimenti dei miasmi esterni ed interni sul sistema nervoso, tendenti ad incitare all'uso abituale di spiriti ardenti; entrambi tendono a far precipitare questa popolazione nella malattia e nella miseria.

La familiarità con la malattia e la morte costantemente presenti nei quartieri affollati e malsani, sembra reagire come un'altra causa concomitante di aggravamento della miseria e del vizio in cui sono immersi. Vedendo l'apparente incertezza del domani, gli abitanti non se ne curano davvero, e si abbandonano con l'incoscienza e l'avidità dei soldati comuni in una guerra a qualunque godimento grossolano arrivi alla loro portata. Tutti i distretti che ho visitato, dove il tasso di malattia e mortalità era alto, presentavano, come ci si poteva aspettare, una quantità proporzionata di casi gravi di orfanotrofio indigente e vedovanza; e gli stessi luoghi erano segnati dall'eccessiva temerarietà della popolazione lavoratrice.

A Dumfries, per esempio, si stima che il colera abbia spazzato via un'undicesima parte della popolazione. Fino a poco tempo fa, la città non si era ripresa dai gravi effetti della visita e la condizione degli orfani era molto deplorevole. Tra i giovani artigiani che guadagnavano dai 16 anni. a 18 anni. una settimana, sono stato informato che erano pochissimi quelli che facevano riserve contro le vittime della malattia. Sono stato portato a chiedere al prevosto che numero di panetterie c'erano? "Dodici", fu la sua risposta. E quanti negozi di whisky può possedere la città? "Settantanove" fu la risposta. Se potessimo fare affidamento sulle indagini fatte dagli operai quando il dottor Arnott e io attraversammo il Wyndsl di Edimburgo, il loro consumo di alcolici aveva una proporzione quasi uguale al consumo di cibo sano. Abbiamo osservato al capitano Stuart, il sovrintendente della polizia di Edimburgo, durante la nostra ispezione dei wynds, che la vita sembrava di poco valore, ed era probabile che fosse tenuta a buon mercato in tali luoghi. Dichiarò, in risposta, che poco tempo fa un uomo era stato giustiziato per l'omicidio di sua moglie in un impeto di passione proprio nella stanza in cui eravamo accidentalmente entrati, e dove fummo condotti a fare l'osservazione. A poca distanza da quel punto, e in mezzo ad altri di questo tipo di abitazione, c'erano quelle che erano state le scene degli omicidi di Burke e Hare. Eppure in mezzo a questi c'erano le residenze degli operai impegnati nell'industria regolare. La mescolanza indiscriminata di operai e dei loro figli nelle immediate vicinanze, e spesso nelle stesse stanze, con persone il cui carattere era denotato dalla domanda e risposta più volte scambiate: "Quando ti sei lavato l'ultima volta?" "Quando sono stato l'ultima volta in prigione", era solo un segno dell'intero degrado a cui erano stati portati. Le classi lavoratrici residenti in questi quartieri erano ugualmente segnate dall'abbandono di ogni regolamentazione civile o sociale. Chiedendo ad alcuni bambini in una delle stanze dei wynds in cui sciamavano a Glasgow quali fossero i loro nomi, hanno esitato a rispondere, quando uno dei detenuti ha detto, li hanno chiamati, citando alcuni soprannomi. "Il fatto è", osservò il capitano Miller, il sovrintendente della polizia, "non hanno davvero nomi. All'interno di questa gamma di edifici non ho dubbi che dovrei essere in grado di trovare un migliaio di bambini che non hanno alcun nome, o solo soprannomi , come i cani." Si trovarono tra gli occupanti, operai che guadagnavano senza dubbio un salario sufficiente per aver pagato case confortevoli, uomini e donne che erano intelligenti e per quanto si poteva accertare, avevano ricevuto l'istruzione ordinaria che avrebbe dovuto dare migliori gusti e condurre a migliori abitudini. Le mie osservazioni sono state confermate dall'affermazione dello sceriffo Alison, di Glasgow, che nelle grandi città manifatturiere della Scozia, «nella competizione con il whisky, nella loro affollata popolazione, l'istruzione è stata completamente rovesciata». I ministri, si vedrà, fanno analoghe relazioni dai distretti rurali. Dall'osservazione di altri distretti, e dal confronto delle abitudini degli stessi operai in città e in campagna, si vedrà che ritengo che l'uso del whisky e la prostrazione dell'educazione e delle abitudini morali per cui i braccianti scozzesi hanno stato distinto è, in misura considerevole, attribuibile alle circostanze fisiche circostanti, inclusi gli effetti di una cattiva ventilazione. Gli operai presentati alla nostra attenzione nelle condizioni descritte, nei quartieri affollati, erano quasi tutti scozzesi. È comune attribuire l'estremo della miseria e del vizio interamente alla parte irlandese della popolazione delle città della Scozia. Un breve sopralluogo correggerebbe questo errore. Baird, nella sua relazione sulle condizioni sanitarie dei poveri di Glasgow, osserva che "il cattivo nome dei poveri irlandesi era stato attaccato a loro troppo a lungo". Il dottor Cowan, di Glasgow, dichiarò che "da ampie opportunità di osservazione, gli sembravano mostrare molto meno di quella squallida miseria e dipendenza dall'uso di spiriti ardenti rispetto allo scotch dello stesso grado". Ci furono infatti riferiti casi in cui gli irlandesi erano preferiti per l'impiego per la loro superiore fermezza e docilità; e il sig. Stuart, l'ispettore di fabbrica per la Scozia, afferma che "si verificano ora casi di una preferenza data a loro come lavoratori nelle fabbriche di lino a causa delle loro abitudini regolari e che sono stati forniti accenni molto significativi da ampi proprietari di fabbriche, che gli operai irlandesi saranno selezionati a meno che i nativi del luogo, e altre persone da essi impiegate, abbandonino le prevalenti abitudini di intemperanza". Il dottor Scott Alison, nel suo rapporto su Tranent, ha descritto la popolazione che percepisce salari alti, ma vive sotto influenze simili, come incline a un'eccitazione appassionata e come strumenti adatti per il malcontento politico; le loro percezioni morali sembravano essere state cancellate e si potrebbe dire che siano caratterizzati da una "feroce indocilità che li rende inclini al torto e alla violenza, distrugge la loro natura sociale e li trasforma in qualcosa di poco migliore delle bestie feroci".

C'è da rammaricarsi che la coincidenza di pestilenza e disordine morale non sia confinata a una parte dell'isola, né a nessuna razza della popolazione. Il sovraffollamento e l'abbattimento di quelle che si possono chiamare le barriere architettoniche o protezioni del decoro e del decoro, e le cause del degrado fisico in connessione con il degrado morale, si manifestano paurosamente anche nei distretti inglesi, che all'epoca a cui si riferiscono le prove, erano in uno stato di prosperità.

Simulazione del lavoro minorile (Note per l'insegnante)

Problemi di salute nelle città industriali (commento sulla risposta)

Riforma della sanità pubblica nel XIX secolo (Commento alle risposte)

Richard Arkwright e il sistema di fabbrica (commento alle risposte)

Robert Owen e New Lanark (Commento alla risposta)

James Watt e Steam Power (Commento alla risposta)

Il sistema domestico (commento alle risposte)

I Luddisti (Commento alle risposte)

Tessitori di telai a mano (commento alle risposte)

(1) Edwin Chadwick, La condizione sanitaria della popolazione lavoratrice (1842)

(2) J.F.C. Harrison, La gente comune (1984) pagina 236

(3) Edwin Chadwick, La condizione sanitaria della popolazione lavoratrice (1842)

(4) Michael Flinn, Riforma della sanità pubblica in Gran Bretagna (1968) pagina 30

(5) A. Morton, Una storia popolare dell'Inghilterra (1938) pagina 341

(6) Peter Mandler, Edwin Chadwick: Oxford Dictionary of National Biography (2004-2014)

(7) Thomas Hawksley, intervistato da una commissione parlamentare (15 febbraio 1844)

(8) George Hudson, discorso alla Camera dei Comuni (3 luglio 1847)

(9) Michael Flinn, Riforma della sanità pubblica in Gran Bretagna (1968) pagina 31

(10) Roy Porter, Il più grande beneficio per l'umanità (1997) pagina 411

(11) Henry Mayhew, Cronaca del mattino (24 settembre 1849)

(12) Necrologio di Thomas Hawksley, I tempi (25 settembre 1893)

(13) Michael Flinn, Riforma della sanità pubblica in Gran Bretagna (1968) pagina 35

(14) Rapporto della Commissione Reale sulla Metropolitana, Scarico delle Acque reflue (1884)

(15) Lawrence Palk, Camera dei Comuni (17 giugno 1858)

(16) Charles Yorke, V conte di Hardwicke, discorso alla Camera dei Lord (25 giugno 1858)

(17) Michael Flinn, Riforma della sanità pubblica in Gran Bretagna (1968) pagina 38

(18) Roy Porter, Il più grande beneficio per l'umanità (1997) pagina 414


Riforma sanitaria


Salute, Guglielmo. 1828. Una donna lascia cadere inorridita la sua tazza da tè di porcellana dopo aver scoperto il contenuto mostruoso di una goccia ingrandita di acqua del Tamigi che rivela l'impurità dell'acqua potabile di Londra. Londra. Per gentile concessione della Biblioteca Wellcome. [9] Durante la riforma sanitaria, i cittadini hanno spinto per l'intervento del governo federale e statale per migliorare la salute in relazione agli ambienti insalubri. L'industrializzazione, l'immigrazione e l'urbanizzazione nelle città alla fine hanno portato ad alte densità di popolazione. A causa della vicinanza degli alloggi e delle rudimentali infrastrutture idriche, le città hanno di conseguenza registrato un aumento delle malattie trasmesse dall'acqua e nosocomiali. Di conseguenza, l'elevata densità di popolazione ha stimolato ambienti ideali per la proliferazione dei microbi e la causa di epidemie diffuse di malattie trasmesse dall'acqua. Poiché l'acqua potabile e l'acqua di scarico non erano separate, anche gli ambienti urbani fornivano le condizioni ideali per la via di trasmissione oro-fecale.

Sir Edwin Chadwick è stato tra i primi a dimostrare la necessità di migliorare gli alloggi urbani dopo aver osservato le cattive condizioni igieniche nelle comunità urbane. Attraverso il suo approccio epidemiologico ha notato la quantità di condizioni non igieniche in ambienti considerati "puzzolenti" e con riserve d'acqua "contaminate". In Chadwick's Rapporto sulle condizioni sanitarie della popolazione attiva della Gran Bretagna ' ha affermato: "La pulizia difettosa della città favorisce le abitudini del più abbietto degrado e tende alla demoralizzazione di un gran numero di esseri umani, che sopravvivono per mezzo di ciò che trovano in mezzo alla sporcizia nociva accumulata nelle strade e nei luoghi abbandonati". [10]. Chadwick ha suggerito di migliorare l'igiene dell'acqua attraverso la ricostruzione delle infrastrutture idriche della città. Dopo aver osservato le condizioni di vita in cui viveva la stragrande maggioranza delle persone….

La riforma sanitaria americana ha richiesto la necessità di ambienti "puliti" in rappresaglia alle crescenti condizioni antigieniche che hanno provocato questi focolai. La teoria inglese dei servizi igienico-sanitari ha risuonato quando anche gli Stati Uniti hanno visto la necessità di aggiornare le proprie infrastrutture idriche. Nel suo libro Acqua 4.0, spiega l'ingegnere ambientale David Sedlak, ” Sebbene la teoria del miasma avesse scarso valore scientifico, ha accelerato la costruzione di sistemi fognari integrati per spostare i rifiuti fuori dalle città.” [11] Le modifiche alle infrastrutture idriche hanno cercato di mitigare gli odori sgradevoli collegando fognature per svuotare a valle. Di conseguenza, le prime infrastrutture idriche hanno trascurato lo sviluppo di sistemi che hanno ridotto la diffusione delle malattie. I miglioramenti dell'infrastruttura sono stati considerati obsoleti al momento della pubblicazione della teoria dei germi. L'adattabilità e la capacità di questi sistemi idrici sono state messe alla prova per soddisfare le esigenze nell'ambito del controllo delle malattie sanitarie.

Subito dopo l'inizio della riforma sanitaria, la teoria dei germi ha iniziato a guadagnare più credibilità e accettazione sia dal pubblico in generale che dagli operatori sanitari. Nel suo libro La Città Sanitaria spiega lo storico Melosi: “Il ruolo della sanificazione ambientale è cambiato perché la batteriologia ha modificato le priorità della comunità della sanità pubblica screditando la capacità della comunità di combattere le malattie. Il semplice obiettivo di prevenire le malattie rimuovendo i rifiuti o fornendo acqua che appariva pura è stato sostituito da una maggiore attenzione agli inquinanti biologici”. [12]. Come risultato del cambiamento di ideologia, la nuova salute pubblica è stata influenzata da diverse professioni, come medici, ingegneri sanitari, batteriologi e chimici.

[9] Salute, William. 1828. Una donna lascia cadere inorridita la sua tazza da tè di porcellana dopo aver scoperto il contenuto mostruoso di una goccia ingrandita di acqua del Tamigi che rivela l'impurità dell'acqua potabile di Londra. Londra. Per gentile concessione della Biblioteca Wellcome.

[11] Sedlak, David. 2014. Acqua 4.0: passato, presente e futuro della risorsa più vitale del mondo. Yale University Press. 64.

[12] Melosi, Martino. 1999. Sulla cuspide della nuova sanità pubblica: batteriologia, risanamento ambientale e ricerca della permanenza, 1880-1920). In The Sanitary City: Infrastrutture urbane in America dai tempi coloniali al presente (Creare il paesaggio nordamericano). John Hopkins University Press. Baltimora, Maryland. 72.


Storia della sanità pubblica in America Latina

Dalla fine del XIX alla fine del XX secolo, l'America Latina è stata una regione in via di sviluppo del mondo in cui si sono consolidati discorsi, pratiche e una rete di agenzie sanitarie pubbliche e private. Molte organizzazioni sono comparse in risposta alle pandemie, come la febbre gialla, che hanno attaccato i principali porti e città, e hanno interagito con agenzie globali come la Rockefeller Foundation. Frequentemente, sono stati promossi approcci tecnocratici e focalizzati sulla singola malattia in un modello che può essere definito come la "cultura della sopravvivenza". Tuttavia, alcuni professionisti credevano nei programmi di salute pubblica come strumento per migliorare le condizioni di vita dei poveri, il più importante dei quali era l'assistenza sanitaria di base completa, emersa alla fine degli anni '70. Verso la fine della Guerra Fredda (circa. 1980), i riformatori neoliberisti sostenevano un'idea restrittiva della salute delle cure primarie che enfatizzava eccessivamente il rapporto costo-efficacia e l'efficienza.

Parole chiave

Soggetti

Introduzione

Idee e pratiche di prevenzione esistevano nell'America Latina precolombiana e coloniale e durante la prima era delle repubbliche indipendenti nella prima metà del XIX secolo. (Cueto & Palmer, 2015). Tuttavia, solo dalla metà dell'Ottocento una rete di istituzioni, riviste, studiosi e cattedre universitarie legate alla sanità pubblica divenne stabile e preminente. Questo articolo riassume la storia più recente fino alla fine del XX secolo e sottolinea un modello nella salute pubblica ufficiale dell'America Latina catturato nella nozione di "cultura della sopravvivenza". Questo termine significa che la maggior parte degli interventi sanitari ufficiali non hanno cercato di risolvere problemi fondamentali che, in ultima analisi, hanno a che fare con le condizioni di vita. Le autorità hanno generalmente promosso una forma di salute pubblica a breve termine, palliativa e temporanea alla ricerca di soluzioni tecnologiche rapide ai problemi delle malattie.

Prime Istituzioni

Dalla metà del XIX secolo, i leader medici latinoamericani, comunemente noti come igienista (sostenitori dell'igiene), ha cercato una forte rappresentanza di medici nei governi municipali, statali e nazionali per affrontare le emergenze sanitarie e sostenere le riforme urbane. Il termine “igiene” si riferiva essenzialmente a pratiche di pulizia urbana che contribuivano a tutelare lo sviluppo economico e sociale. igienista compiuto progressi nell'attuazione delle riforme della sanità pubblica previste nel tardo periodo coloniale (la fine del XVIII secolo per la maggior parte dei paesi) come sistemi permanenti per la pulizia delle strade e la raccolta dei rifiuti, la vaccinazione contro il vaiolo, il controllo della qualità degli alimenti venduti nei mercati, i servizi igienici moderni nei porti e il commercio marittimo e l'educazione all'igiene nelle scuole. Queste riforme seguirono l'argomento mercantilista che per rafforzare lo stato era fondamentale aumentare la popolazione della nazione e proteggere e aumentare la sua esportazione di prodotti primari. Il pioniere della salute in Argentina, Guillermo Rawson ( 1821-1890 ), un sostenitore dell'immigrazione europea, fu un esempio di "medico politico" che divenne membro del parlamento e ministro degli Interni sotto Bartolomé Mitre, un presidente che diede priorità alla contabilità regolare della crescita della popolazione per scopi medici, economici e politici. In particolare, quando Rawson si ritirò definitivamente dalla politica, tornò all'insegnamento universitario e divenne il primo titolare di una cattedra di igiene pubblica in Argentina.

Queste istituzioni e questi individui sono stati messi alla prova dalle grandi pandemie del XIX secolo: colera, febbre gialla e peste bubbonica. Grandi epidemie di colera nelle principali città dell'America Latina si sono verificate nel 1848-1850, 1854-1857, 1865-1867 e 1873-1874. Quasi ovunque, la prima risposta è stata la fuga dai luoghi infetti, processioni religiose, preghiere e guarigioni miracolose. Alle sofferenze causate dal colera si aggiungeva la febbre gialla, malattia considerata fino alla metà dell'Ottocento ristretta al bacino caraibico. In Argentina, in un'epoca in cui la modalità di contagio era ancora sconosciuta, la febbre gialla attaccò la città di Buenos Aires nel 1852, 1858, 1870 e 1871. Quest'ultima epidemia è stata tragica, producendo panico e una massiccia mortalità tra i poveri. Entrambe le malattie sono diventate priorità politiche perché erano nuove in molti luoghi, attaccavano soprattutto porti e città e paralizzavano il commercio. L'arrivo della peste bubbonica nei porti e nelle città come parte di una pandemia iniziata a Hong Kong nel 1894 ha plasmato le reti sanitarie pubbliche dell'America Latina. La malattia è arrivata con topi infetti che si sono nascosti nella merce delle navi commerciali. La peste era temuta perché era una nuova malattia per le Americhe e già stigmatizzata in quanto "asiatica". La peste attaccò Asunción (Paraguay), Rosario (Argentina) e Santos (Brasile) nel 1899 Montevideo nel 1901 Iquique (Cile) nel 1903 e Lima nel 1904. Ad eccezione dell'Ecuador e del Perù, non ha avuto un impatto significativo sulla mortalità nei paesi dell'America Latina, ma era ancora temuto per il suo potenziale pericolo e ha catalizzato gli sforzi di igienista promuovere i servizi igienico-sanitari nelle città. Gli anni della peste bubbonica in America Latina hanno reso più visibili le carenze sanitarie delle sue città. I roditori potrebbero procreare facilmente nelle aree urbane a causa del sovraffollamento, dell'accumulo di rifiuti, delle baraccopoli precarie e della rete fognaria inadeguata. Sindaci, prefetti e urbanisti hanno trovato risorse per imitare ciò che era stato fatto nelle città europee in termini di servizi igienico-sanitari, polizia e riforme urbane.

Le epidemie hanno anche generato archetipi moralizzanti di un corpo sano e stili di vita ideali e stereotipi di genere, patriottismo e cittadinanza. Alcuni consideravano la povertà la causa sociale delle malattie, arrivando persino a incolpare gli individui pigri. Cioè, le malattie delle classi lavoratrici venivano spiegate nei termini delle loro perverse abitudini antigieniche, dello scarso rispetto per i valori morali e della ribellezza della loro vita privata e familiare, visibile non solo nella sporcizia che li circondava ma nell'alcolismo, "venereo ” malattie, e anche malattie mentali. Queste spiegazioni erano funzionali durante un periodo di crescita urbana e cambiamenti nelle gerarchie sociali. L'estremo sovraffollamento delle abitazioni e le condizioni di lavoro insalubri sono arrivate con l'incipiente industrializzazione.

Un risultato importante di queste epidemie è stato che sono emersi i primi servizi sanitari stabili e personale esperto, inizialmente nei comuni e successivamente sotto la giurisdizione dei ministeri nazionali dell'istruzione, della giustizia o dell'interno. Sono comparsi anche istituti batteriologici, in seguito agli sviluppi scientifici in Europa, nella convinzione che avrebbero prodotto sieri e vaccini per controllare malattie infettive come la peste e il vaiolo. Tutti questi sono emersi all'inizio del XX secolo sostituendo le idee mediche miasmatiche che incolpavano la materia marcia, le paludi e i rifiuti come causa di malattie infettive e sostituendo istituzioni o enti effimeri che funzionavano solo durante le epidemie o che avevano un mandato limitato per proteggere un città specifica. Erano un elemento chiave nella formazione delle élite della sanità pubblica che volevano portare l'autorità sanitaria del governo nell'intero territorio che era formalmente, ma non effettivamente, sotto la giurisdizione dello stato. Sembrava prendere vita un antico desiderio che risale al periodo coloniale: l'intervento coercitivo dello Stato nella vita quotidiana delle famiglie, l'attenta supervisione medica delle attività economiche legate alle economie di esportazione e il diritto dell'autorità pubblica a tutelare i sani segregando i malati. Il crescente potere della salute pubblica ufficiale ha portato a una maggiore supervisione delle pratiche sanitarie popolari, alla discriminazione contro i guaritori indigeni e afroamericani e a una maggiore medicalizzazione della vita quotidiana.

Un importante risultato scientifico consoliderebbe il potere politico che le reti di sanità pubblica stavano conquistando all'inizio del XX secolo. Il controllo della febbre gialla all'Avana, concentrandosi su Aedes aegypti il controllo delle zanzare - sulla scia della guerra spagnola americana a Cuba (1898), fu uno degli episodi più importanti nella storia moderna della medicina in America Latina. Ha prodotto un matrimonio tra scienza e igiene, liberando una grande città da una malattia mortale che era endemica lì da oltre un secolo (Espinosa, 2009). In tal modo, ha confermato la promessa del controllo degli insetti portatori di malattie. Il trionfo della febbre gialla dell'Avana si è verificato anche sulla scia della sua indipendenza dalla Spagna grazie al sostegno dei militari statunitensi e dei medici militari statunitensi (che hanno lavorato con medici cubani che avevano studiato la malattia come Carlos Finlay). Ha segnato l'inizio di una maggiore influenza degli Stati Uniti nella medicina e nella salute pubblica latinoamericane e ha promosso programmi sanitari tecnologici. Poco dopo, in Messico, Panama, Rio de Janeiro, San Paolo e New Orleans, tra le altre città, furono condotti programmi di controllo delle zanzare in stile cubano contro la trasmissione della febbre gialla. I primi metodi per combattere le zanzare includevano la fumigazione, la copertura dei contenitori dell'acqua con schermi metallici, la creazione di quarantene e, a volte, la distruzione di luoghi. Alcuni di questi metodi erano complessi, costosi e incerti (la fumigazione, ad esempio, consisteva nell'incenerimento dello zolfo in una scatola che veniva posta per ore in un edificio sigillato con dei teli). Cioè, solo le nazioni più potenti potrebbero applicare i metodi. Nel 1910, le campagne concentrate sulla distruzione delle larve nei contenitori per l'acqua domestica erano diventate il metodo preferito nella maggior parte dei luoghi. Tuttavia, il sistema ha fatto ben poco per cambiare la tradizione di immagazzinare l'acqua in contenitori precari e per modernizzare i sistemi idrici e fognari non sicuri (che hanno aiutato la proliferazione del Aedes zanzare).

Gli sviluppi convergenti della scienza medica e della salute pubblica hanno contribuito a istituzionalizzare ulteriormente la salute pubblica in America Latina all'inizio del XX secolo. Sono stati creati programmi sanitari nuovi e più forti, spesso associati a campagne specifiche contro una malattia. Pertanto, i sistemi sanitari hanno assunto la forma di un insieme di servizi verticali di controllo delle malattie. Queste campagne legittimavano il sostegno politico e l'investimento economico in nuove organizzazioni formate per la ricerca di base e applicata tra le élite politiche per le quali la scienza era giustificabile solo su basi utilitaristiche. Una delle più importanti campagne e servizi ispirati a quanto avvenuto a Cuba è stata lanciata da Oswaldo Cruz (1872-1917) a Rio de Janeiro (Benchimol, 2001). Pochi anni dopo essere tornato in Brasile dopo i suoi studi post-laurea presso l'Istituto Pasteur di Parigi, convinse il governo dell'urgenza di creare un istituto di ricerca per la produzione di siero della peste e altri prodotti biologici per la medicina. Il governo acconsentì e Cruz divenne direttore della nuova istituzione (Fondazione Oswaldo Cruz, o oggi Fiocruz, il principale istituto biomedico del Paese). L'istituzione è stata inaugurata nel 1900 a Rio de Janeiro con il mandato di condurre indagini originali, formare ricercatori e progettare efficaci politiche di salute pubblica. Successivamente, Cruz è stato nominato Direttore Generale della Sanità Pubblica. Come nel caso di Cruz, a partire dagli anni '10, i governi centrali dell'America Latina, nel processo di espansione della loro autorità, iniziarono a formare segreterie sanitarie a livello di gabinetto, a creare agenzie per amministrare i piani di sicurezza sociale e consolidare i legami tra i medici europei scienza, insegnamento e ricerca nelle scuole di medicina e nei programmi di sanità pubblica.

La Fondazione Rockefeller

L'igiene e l'"americanizzazione" della medicina nella regione hanno ricevuto una spinta da un'organizzazione filantropica privata che credeva di avere la missione di diffondere la medicina occidentale nel mondo: la Rockefeller Foundation (RF). Gli obiettivi della RF risuonavano con la fiducia nei poteri civilizzatori della medicina occidentale. Il presupposto principale dell'organizzazione nella prima metà del XX secolo era che l'arretratezza fosse dovuta principalmente a malattie infettive che non solo causavano la morte, ma minavano la produttività e l'aspettativa di vita. La motivazione missionaria era più chiara in alcuni ufficiali sul campo della RF che generalmente non esitavano a lavorare fianco a fianco con i medici locali e che credevano di creare incentivi per la creazione di moderni sistemi medici nazionali.

L'International Health Board (poi Divisione, IHD) della RF iniziò a lavorare in America Centrale e nei Caraibi all'inizio del 1914, forgiando il suo metodo caratteristico che in seguito avrebbe avuto influenza nel resto del mondo. La RF di solito iniziava il suo lavoro stabilendo un programma di trattamento dell'anchilostoma perché era considerato il modo migliore per stabilire contatti e credibilità con le élite politiche e mediche locali, nonché con gli attori della sanità pubblica all'avanguardia, e per dimostrare le virtù del suo approccio alla pubblico più ampio possibile (Palmer, 2010). I programmi di trattamento dell'anchilostoma Rockefeller venivano spesso rimodellati in iniziative di salute pubblica che incorporavano la partecipazione e le priorità locali e assomigliavano poco agli obiettivi articolati nell'ufficio di New York. Tuttavia, non si può dire lo stesso per tutte le missioni RF. Con altre malattie e in altri paesi, gli ufficiali della RF potevano essere rigidi e autoritari nei suoi metodi e alcuni ufficiali erano meno disposti a interagire con gli attori locali. Il caso della febbre gialla, ad esempio, rivela una distinta metodologia RF. Dopo il 1916, un obiettivo chiave della RF era l'eradicazione della febbre gialla nelle città endemiche delle Americhe. Questa decisione fu dovuta a tre fattori: (1) il timore che i porti del Sud America avrebbero reinfettato gli Stati Uniti meridionali (2) il pericolo che l'inaugurazione del Canale di Panama nel 1914 consentisse la diffusione della febbre gialla dai Caraibi all'Asia tropicale (fino ad allora indenne dalla malattia) e (3) la ricerca di un trionfo scientifico statunitense nell'identificazione della causa eziologica della malattia. Nel 1918, la RF intraprese la sua prima campagna contro la febbre gialla a Guayaquil, un porto considerato la fonte di infezione nella regione del Pacifico del Sud America. Successivamente, il batteriologo nippo-americano Hideyo Noguchi annunciò di aver isolato il microrganismo che produceva la febbre: Leptospira itteroide. Al suo ritorno in America, Noguchi ha prodotto un siero e un vaccino, e sebbene questi non siano mai stati i mezzi principali di prevenzione e cura, entrambi sono stati usati su migliaia di persone in America Latina.

Durante gli anni '20, la RF era convinta che fosse possibile ottenere l'eradicazione della febbre gialla e che fosse sufficiente applicare tecniche moderne contro la febbre gialla. Aedes a. Tuttavia, a partire dalla fine degli anni '20, le epidemie di febbre all'interno del Brasile, della Colombia e del Venezuela indicavano che queste speranze e le scoperte di Noguchi erano sbagliate. Ci si rese conto che la febbre gialla era trasmessa da diverse specie di zanzare e che c'era un serbatoio di virus nelle scimmie infette che vivevano nella giungla. Questi risultati erano paralleli agli studi scientifici. Nel 1927, un laboratorio RF in Africa scoprì che la febbre non era causata da Leptospira io. ma da un virus, e solo nel 1937 apparve un vaccino efficace. Allo stesso tempo, ci si rese conto che la vaccinazione massiccia era impossibile.

In Brasile, la RF ha in particolare sostenuto le principali facoltà di medicina e sanità pubblica e ha gestito il servizio brasiliano per la febbre gialla, dove si sono distinti Fred Soper degli Stati Uniti e un certo numero di brasiliani, di solito formati in università statunitensi come Johns Hopkins. La lotta alla malattia è stata condotta attraverso le postazioni rurali, nelle zone in cui la malattia era diffusa. Inoltre, nel 1938 Soper condusse con successo una campagna di tipo militare che consentì l'eliminazione della zanzara africana che trasmetteva la malaria, Anopheles gambiae, che aveva invaso lo stato brasiliano del Ceará (Packard & Gadelha, 1994). Il successo ispirò altri sforzi simili in America Latina e nel resto del mondo negli anni '40 e '50. Usando una rigida disciplina militare, Soper riuscì a controllare l'epidemia e distrusse efficacemente questa specie di zanzara, anche se non fece scomparire la malaria dal Brasile.

Borse di studio e donazioni dalla RF hanno iniziato a promuovere un modello statunitense nella sanità pubblica e nell'educazione medica. Questo modello ha enfatizzato la formazione di un'élite professionale esperta in metodi di laboratorio che avrebbero diretto i cambiamenti nella medicina e nella salute e avrebbero promosso la necessità di una retribuzione adeguata per le posizioni a tempo pieno nelle università. La RF ha offerto borse di studio e borse di studio ai latinoamericani per studiare o visitare gli Stati Uniti, oltre a promuovere la visita di scienziati medici e leader sanitari statunitensi in America Latina. Un presupposto che arrivava con i premi era che i borsisti, una volta tornati a casa, avrebbero riprodotto il modello statunitense di educazione medica, salute pubblica e ricerca scientifica (spesso prendendo come modello il prototipo della Johns Hopkins University). Un risultato di queste borse di studio fu che l'influenza degli Stati Uniti aumentò, superando coloro che consideravano ancora la Francia o la Germania il modello di educazione e ricerca medica. Nel lavoro educativo della RF con le istituzioni sanitarie pubbliche locali, i nordamericani hanno approfittato di precedenti esperienze come i corsi di igiene che erano stati tenuti dal 19° secolo per professionalizzare la salute pubblica.

Un esempio del primo era la cattedra, e in seguito un dipartimento di igiene, istituito presso la Facoltà di Medicina dell'Università di San Paolo (che si trova nello stato più ricco del Brasile). Il primo professore della cattedra fu Samuel Taylor Darling, inviato dalla RF all'inizio del XX secolo. Un importante professore brasiliano emerso negli anni '20 in questo istituto fu Geraldo Horácio de Paula Souza, laureato alla Johns Hopkins School of Public Health che avrebbe poi svolto un ruolo importante nella creazione dell'Organizzazione mondiale della sanità. Nel 1929, i medici potevano ottenere un diploma in sanità pubblica facendo un corso di specializzazione e nel 1931 l'istituto fu trasformato in una scuola per l'igiene e la salute pubblica che era diversa dalla scuola di medicina dell'Università di San Paolo. In Messico, anche con il sostegno di RF, fu creata nel 1922 una scuola di sanità pubblica separata dalla facoltà di medicina, che offriva un diploma in medicina della salute pubblica.

Per l'America Latina, gli anni tra le due guerre mondiali furono un periodo di difficoltà economiche e politiche, ma anche di istanze di politica sociale istituzionalizzate che portarono al consolidamento di agenzie sanitarie specializzate con rappresentanza diretta nei ministeri a livello di gabinetto. A partire dagli anni Trenta, i processi di istituzionalizzazione nel campo della salute si sono intrecciati con l'emergere di movimenti sociali e politici. Dopo la depressione del 1929, i movimenti populisti, generalmente guidati da leader carismatici, posero fine ai regimi oligarchici con cittadinanza limitata che avevano caratterizzato la maggior parte dei paesi dalla fine del XIX secolo. L'istituzionalizzazione della salute in Brasile avanzò negli anni '30 sotto la guida dell'avvocato Gustavo Capanema, ministro dell'Istruzione e della Sanità alla guida di un ministero creato nel 1930 dal governo populista di Getulio Vargas. Significativamente, Capanema rimase a lungo nella sua carica di gabinetto, cosa non comune in America Latina. Nel 1937 riorganizzò le giurisdizioni in Brasile e incaricò in ciascuna una delegazione sanitaria federale come collegamento tra il governo centrale e le autorità locali. Capanema ha ampliato gli interventi sanitari contro le malattie rurali endemiche iniziati all'inizio del XX secolo. Sotto la sua direzione, e in parte finanziato dalla RF, sono stati organizzati una serie di servizi nazionali in modo da verticalizzare la lotta contro malattie specifiche come la febbre gialla, la lebbra e la malaria.

Sviluppi simili si sono verificati durante e dopo la seconda guerra mondiale. Le politiche sanitarie ufficiali del Messico sono state rafforzate con la creazione nel 1943 del Ministero della salute e del benessere per regolare tutte le questioni federali relative all'assistenza sanitaria e agli ospedali. Il nuovo ente ministeriale fondeva il Dipartimento della Salute, fondato nel 1917, con una Segreteria del Welfare che risaliva al 1938. Il ministero ha cercato di controllare le epidemie, organizzare campagne di immunizzazione, fornire salute materna e infantile e aiutare la costruzione di sistemi di acqua potabile nelle aree urbane. In Argentina, il governo populista di Juan Domingo Perón ha creato un Ministero della Salute nel 1949 che fino al 1954 è stato guidato da Ramón Carrillo (1906-1956) che è stato in grado di centralizzare il potere statale nel settore della salute. Ha anche promosso un sistema di segnalazione epidemiologica e notifica obbligatoria delle malattie infettive, ha costruito nuovi ospedali e centri sanitari e ha cercato di stabilire criteri meritocratici nella burocrazia sanitaria. Secondo Carrillo, le strutture sanitarie non dovrebbero solo fornire cure mediche, ma anche educare le persone su nutrizione, igiene e medicina attraverso opuscoli gratuiti, film e annunci radiofonici. Tuttavia, i ministeri della salute operavano in un sistema frammentato di politiche sociali. Ministeri del lavoro, forze armate e ospedali medici privati, e persino una filantropia della moglie di Perón, si occuparono anche di trattamenti e condizioni sanitarie individuali e collettive. Pertanto, i tentativi di attuare politiche sanitarie universali articolate non sono mai stati una realtà completa.

L'attività internazionale della sanità pubblica latinoamericana nel periodo tra le due guerre comprendeva una delle prime agenzie multilaterali: la Pan American Health Organization, creata nel 1902 come International Sanitary Bureau (e denominata fino al 1959 Pan American Sanitary Bureau). Nel 1920, la Sesta Conferenza dell'Ufficio Sanitario tenuta a Montevideo diede un rinnovato impulso al sanitario panamericano e all'influenza degli USA. Il suo nuovo direttore fu Hugh S. Cumming (1869–1948), anche chirurgo generale degli Stati Uniti e il suo budget fu principalmente finanziato dal governo degli Stati Uniti. Cumming sarebbe stato direttore dell'agenzia per i successivi 27 anni, dal 1920 al 1947, rieletto in ciascuna delle successive conferenze sanitarie. Subito dopo la riunione di Montevideo, dal 1923 in poi, l'ufficio iniziò la pubblicazione regolare di un influente bollettino. L'agenzia era essenzialmente composta da un gruppo di funzionari che lavoravano a Washington, DC. Condussero alcune operazioni sul campo, soprattutto per quanto riguarda il controllo della peste e le vaccinazioni contro il vaiolo, e mantennero i contatti con le autorità sanitarie di ogni nazione (con le importanti eccezioni del Canada e dei possedimenti coloniali europei nei Caraibi). Tutto questo è stato fatto con un budget più limitato rispetto a quello utilizzato dalla RF. L'Ufficio sanitario ha dato un contributo notevole: riconoscere la salute come diritto legale di paesi e persone nel Codice sanitario americano adottato alla settima conferenza tenuta all'Avana nel 1924.

L'influenza degli Stati Uniti nei sistemi sanitari pubblici della regione fu rafforzata durante la seconda guerra mondiale con l'intervento di un'agenzia federale statunitense: l'Ufficio del coordinatore degli affari interamericani. È stato creato nel 1941 come braccio del Dipartimento di Stato e diretto da Nelson A. Rockefeller, nipote del magnate del petrolio che aveva fondato la RF, per contrastare l'influenza nazista nella regione e rafforzare i legami commerciali, medici e culturali tra gli Stati Uniti e America Latina (Campos, 2006). Questo ufficio ha condotto programmi educativi e di salute pubblica che includevano la costruzione di ospedali e sistemi idrici e fognari e la fornitura di borse di studio per studenti di medicina. C'era anche l'interesse a mantenere una stretta supervisione dei prodotti primari vitali per lo sforzo bellico, compreso il chinino che esisteva nelle Ande e la gomma in Amazzonia (e per i quali sono state organizzate numerose spedizioni mediche). Queste attività sono state sviluppate in ogni paese da organismi chiamati “servizi sanitari pubblici cooperativi” che erano formalmente sotto la supervisione dei ministeri della salute, ma godevano di autonomia di fatto.

Durante il periodo di formazione dell'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), dal 1945 al 1948, la nuova agenzia delle Nazioni Unite ha assorbito quasi tutte le precedenti agenzie sanitarie internazionali. Tuttavia, non ha assorbito l'Organizzazione panamericana della sanità, con disappunto di alcuni esperti sanitari europei e asiatici che hanno sostenuto che l'OMS dovrebbe essere davvero unica.Nel frattempo, i latinoamericani hanno discusso la loro posizione sull'OMS e hanno ritenuto che gli europei non rispettassero abbastanza le tradizioni panamericane. La questione è stata risolta nel gennaio 1947 alla XII Conferenza sanitaria panamericana tenutasi a Caracas, dove i delegati hanno assicurato che era possibile per i paesi delle Americhe mantenere l'appartenenza a due organismi, l'OMS e l'Ufficio sanitario panamericano, perché il nella prima era prevista la creazione di altri uffici regionali. Di conseguenza, una risoluzione ha dichiarato che l'ufficio avrebbe funzionato come braccio regionale dell'OMS per le Americhe.

La principale campagna di salute pubblica in America Latina del secondo dopoguerra faceva parte di uno sforzo internazionale. Nel 1955, l'Ottava Assemblea Mondiale della Sanità dell'OMS, tenutasi a Città del Messico, approvò una campagna globale di eradicazione della malaria, uno sforzo per eliminare una malattia che affliggeva le aree rurali ed era trasmessa dal Anofele zanzare (è importante notare che l'OMS era allora diretta da un brasiliano, Marcolino Candau, che era un ex ufficiale dei Rockefeller). Grandi speranze esistevano intorno all'insetticida DDT per uccidere le zanzare durante e dopo la seconda guerra mondiale. I governi dell'America Latina, l'USAID (Agenzia degli Stati Uniti per lo sviluppo internazionale), l'UNICEF (Fondo di emergenza internazionale per l'infanzia delle Nazioni Unite) e la Fondazione Rockefeller hanno deciso di finanziare la campagna per cinque-otto anni, il tempo che l'OMS aveva ritenuto sufficiente per l'eradicazione principalmente utilizzando DDT contro il Anofele. Il sostegno degli Stati Uniti allo sradicamento faceva parte di una politica della Guerra Fredda che mirava a conquistare la volontà politica per il capitalismo nei paesi in cerca di sviluppo in un mondo bipolare in cui l'Unione Sovietica era un riferimento importante. Lo sradicamento è stato avviato quando i regimi autoritari pro-business erano interessati all'agricoltura ad alta intensità di capitale e alla piena assimilazione degli abitanti delle zone rurali a modelli ideali di cittadinanza. Negli anni successivi, il Messico è diventato un modello di eradicazione della malaria per il resto della regione e sono state tentate campagne verticali in altri programmi sanitari come la pianificazione familiare per controllare la crescita della cosiddetta sovrappopolazione della regione. Il programma di eradicazione riuscì a scacciare la malaria dalle aree periurbane delle Americhe, ma nel suo obiettivo generale fallì e la malattia tornò drammaticamente alla fine degli anni '60. Entro la fine di quel decennio e negli anni '70, l'America Latina soffrì di nuovo di malaria endemica in diverse aree rurali (Cueto, 2007).

Durante i primi anni '70, un contesto politico ha favorito l'emergere di un concetto alternativo all'approccio verticale sancito nell'eradicazione della malaria: l'assistenza sanitaria di base. Sono apparse nuove proposte olistiche per la salute e lo sviluppo che hanno enfatizzato il lavoro degli ausiliari medici, promosso la riorganizzazione dei servizi sanitari e criticato l'assunto che un'estensione dei servizi medici tradizionali avrebbe di per sé migliorato la salute della popolazione. L'assistenza sanitaria di base è stata anche favorita nella regione dalla diffusione di movimenti antimperialisti e di sinistra nei paesi dell'America Latina. Questi cambiamenti portarono a nuove proposte sullo sviluppo e la modernizzazione non era più vista come la replica del modello di sviluppo seguito dagli Stati Uniti. L'evento di riferimento per l'assistenza sanitaria di base è stata la Conferenza internazionale sull'assistenza sanitaria di base che ha avuto luogo ad Alma Ata dal 6 al 12 settembre 1978. Alma Ata era la capitale della Repubblica Sovietica del Kazakistan, situata nella regione asiatica dell'Unione Sovietica. La maggior parte dei paesi dell'America Latina ha inviato rappresentanti dei propri ministeri della salute e in alcuni casi, come il Costa Rica, un paese che aveva un notevole sistema sanitario, politici.

Sebbene la PHC non sia emersa dall'America Latina e molti esperti ritengano che debba ancora essere pienamente attuata, molti programmi parziali e nazionali nella regione hanno anticipato il consenso globale raggiunto ad Alma Ata. I sistemi di assistenza sanitaria di base più ambiziosi del continente, in particolare quello di Cuba, offrono la promessa di servizi sanitari a tutti i membri della società e l'integrazione della medicina popolare, della biomedicina, dei programmi di riabilitazione e della medicina preventiva in un sistema sanitario dinamico. A partire dai primi anni '60 Cuba aveva seguito molti dei paesi socialisti della sfera sovietica nella riforma del proprio sistema sanitario. Una differenza importante era che questi cambiamenti dovevano avvenire in un paese fondamentalmente rurale e con un alto grado di analfabetismo. Cioè, gli obiettivi di alfabetizzazione, industrializzazione e miglioramento della qualità della vita hanno accompagnato gli sforzi compiuti nel campo della salute. È stato formato un nuovo ministero della salute pubblica, c'è stata una drammatica espansione nella copertura dei vaccini e l'industria farmaceutica è stata nazionalizzata dopo essersi opposta all'abbassamento del prezzo dei medicinali. Allo stesso tempo, c'era una notevole costruzione di ospedali e dispensari nelle campagne dove viveva la maggior parte della popolazione. L'istruzione medica e sanitaria in un sistema universitario molto esteso è stata radicalmente riformata e resa gratuita. Tutte queste riforme hanno posto le basi per un sistema sanitario unico, gratuito e universalmente accessibile, cosa rara in America Latina (Feinsilver, 1993).

I cambiamenti a Cuba negli anni '60 e '70 hanno coinciso con le critiche, sia di tipo radicale che moderato, da parte di alcuni medici, politici e intellettuali latinoamericani dei tradizionali programmi di modernizzazione che replicavano gli approcci messi in atto nei paesi industrializzati. Un leader di questa critica fu il medico brasiliano e militante comunista Antonio S. Arouca (1941-2003), che aveva una formazione in medicina preventiva e sociologia. Ha contribuito a coniare il termine "salute collettiva", o saúde coletiva, che si è diffuso in Brasile negli anni '80 come parte della lotta contro la dittatura militare dell'epoca. Il termine auspicava un ampliamento della cittadinanza per includere i diritti sociali come la salute, importanti miglioramenti delle condizioni di vita e il pieno esercizio della democrazia. Nel marzo 1986, Arouca ha presieduto l'ottava conferenza nazionale sulla salute che ha portato alla creazione di un movimento sociale e di un sistema sanitario unico brasiliano (SUS). L'evento è stato inaugurato dal presidente José Sarney (che è salito al potere dopo decenni di dittatura militare in un periodo di transizione verso un regime democratico). Il movimento ha saputo riunire organizzazioni private, statali e religiose, nonché istituti di ricerca sanitaria per garantire l'accesso ai servizi da parte dell'intera popolazione. Inoltre, negli anni '70 una tendenza che proveniva dal decennio precedente consolidava i sistemi sanitari pubblici: il legame tra sviluppo e programmi di salute pubblica. Il successo ottenuto nell'eliminazione mondiale del vaiolo nel 1980 (l'America Latina come prima regione in via di sviluppo al mondo a raggiungere questo obiettivo alcuni anni prima) è stato determinante per rafforzare questo legame (Hochman, 2009).

Salute dopo la guerra fredda

L'emergere di nuove malattie e nuove sfide per la salute pubblica nella regione negli anni '80 ha cambiato la forma e il formato della sanità pubblica (Smallman, 2007). Le prime risposte latinoamericane all'AIDS (sindrome da immunodeficienza acquisita) nei primi anni '80 furono contrassegnate da paure irrazionali e segregazione controproducente, nonché dalla richiesta di esami del sangue prima del matrimonio civile. Un regime disumano è apparso a Cuba, dove i pazienti sono stati inizialmente isolati in sanatori, anche se questo sistema è stato interrotto in tempi relativamente brevi. Tuttavia, la morte di attori e artisti latinoamericani - più di quella di migranti poveri e sconosciuti che tornavano da New York o San Francisco per morire in patria vicino alla famiglia - ha obbligato i governi a intervenire. Medici, pazienti e attivisti hanno affrontato coraggiosamente la corrente politica neoliberista predominante per fare dell'AIDS una questione prioritaria di salute pubblica. Verso la metà degli anni '80, è stato accettato che la malattia esistesse nella regione. I primi ad accettarlo pubblicamente furono i governi di alcune città e stati, dopo che la sua esistenza fu assurdamente negata da alcuni politici e autorità sanitarie nazionali (argomento che in alcuni paesi consisteva nell'affermazione che non c'erano molti omosessuali in America Latina). Vale la pena notare che l'azione governativa che ne è risultata e più proattiva è stata soprattutto il prodotto di due fattori. La prima è stata la pressione esercitata dalle ONG senza scopo di lucro (organizzazioni non governative). In secondo luogo, l'accettazione da parte della comunità medica, circa nello stesso periodo, che i nuovi test diagnostici, noti come ELISA, costituivano una tecnologia in grado di dimostrare empiricamente l'esistenza della malattia e un mezzo per registrarla.

Nel 1985, almeno dieci comuni e stati brasiliani, a cominciare dalla città di San Paolo, avevano creato programmi anti-Aids che fornivano consulenza, promuovevano l'educazione sessuale e combattevano l'omofobia. Fu così che i programmi statali per l'HIV-AIDS precedettero il programma federale apparso solo nel 1986 . Il Programma nazionale per le malattie sessualmente trasmissibili e l'AIDS ha seguito le direttive del Programma globale sull'AIDS dell'OMS, all'epoca diretto da Jonathan Mann, che è diventato un campione nel collegare i diritti umani e la salute pubblica. Nel 1995 erano emersi programmi nazionali anti-AIDS più strutturati, che riprendevano alcune delle idee precedenti e che erano decisamente sostenuti da una nuova entità multilaterale che non dipendeva dall'OMS: UNAIDS (Programma delle Nazioni Unite sull'HIV/AIDS). Questo nuovo organismo ha svolto un importante ruolo di leadership e ha portato alla creazione di programmi nazionali più complessi e audaci, in grado di realizzare campagne più mirate ed efficaci per promuovere l'uso del preservativo. L'UNAIDS ha spesso promosso il reclutamento o la cooptazione di leader di ONG nei nuovi programmi nazionali meglio finanziati da una serie di agenzie, tra le più importanti l'USAID e l'Unione Europea.

Dalla metà degli anni '90, le risposte all'AIDS sono state contrassegnate dall'uso di costosi farmaci antiretrovirali e dall'esempio del Brasile. In un contesto neoliberista il programma brasiliano ha sfidato i colossi farmaceutici sviluppando e distribuendo generici (farmaci identici a quelli di marca) sulla base del loro essere un bene umanitario. Alla fine del 1996, il governo brasiliano ha autorizzato il libero accesso ai farmaci anti-AIDS attraverso il sistema sanitario pubblico e successivamente ha promosso la produzione di farmaci generici come medicinali contro l'AIDS. Alla fine degli anni '90, un rinnovato programma contro l'AIDS, sostenuto da una coalizione con attivisti sanitari ed educatori, ha distribuito antiretrovirali generici ai malati di AIDS, sfidando i diritti stabiliti che hanno permesso alle potenti aziende farmaceutiche transnazionali di brevettare i loro farmaci. È importante notare che il dialogo tra lo stato brasiliano e le aziende in questione non è mai stato interrotto completamente e un abile ministro della Salute brasiliano ha fatto in modo che riducessero il prezzo di vendita dei loro farmaci. Nel giugno 1998, circa 58.000 brasiliani affetti da AIDS erano in cura con terapie che solo poco prima erano state virtualmente inaccessibili. Di conseguenza c'è stato un calo del numero dei decessi, una riduzione dei ricoveri e, a sua volta, un significativo risparmio nel budget sanitario. La cosa più importante è che la qualità della vita delle persone che vivono con l'AIDS è migliorata (Nunn, 2009).

L'esempio brasiliano è stato ripreso dall'OMS, che all'inizio del 21° secolo ha lanciato un ambizioso programma per curare tre milioni di persone con antiretrovirali entro il 2005 (un programma noto come "3 x 5"), e ha ricevuto il sostegno del mondo Bank, UNAIDS, il Fondo globale per l'AIDS, la tubercolosi e la malaria (creato nel 2001) e altre agenzie. In questo senso l'accesso universale alle cure antiretrovirali è diventato un grido di battaglia dei pazienti, anche in Brasile dove gli stati che non le forniscono sono stati portati in tribunale in un processo che sta dando un nuovo significato al diritto costituzionale ad avere libero accesso ai farmaci.

L'AIDS ha rivelato che l'America Latina faceva parte di un mondo globalizzato. Oltre all'AIDS, il colera, la tubercolosi multiresistente ai farmaci (TB-MDR) e la dengue sono emersi in Sud America (quest'ultima proveniente dai Caraibi). Nel febbraio 1991 il colera scoppiò contemporaneamente nelle città peruviane ma si diffuse praticamente in ogni città dell'America Latina in un breve periodo di tempo. Nonostante l'estensione dell'epidemia, il colera ha avuto un bilancio letale sorprendentemente leggero: il tasso di mortalità era inferiore all'1% dei casi. Tuttavia, nelle zone rurali il tasso di mortalità ha raggiunto il 10% e nella regione amazzonica circa il 6%. Queste statistiche contrastano con quelle di altre parti del mondo come l'Africa dove all'inizio dell'epidemia si registrava una letalità del 30-50%. Questi risultati sono stati ottenuti grazie al lavoro dedicato del personale sanitario che ha scoperto durante la fase di emergenza il potere dei pacchetti di reidratazione orale. A volte reidratavano i pazienti tramite braccia e gambe, e talvolta per via endovenosa e orale questi erano tutti metodi eterodossi non considerati nei manuali medici ma che si sono dimostrati molto efficaci. Un risultato di questa epidemia in Perù e in altri paesi come il Venezuela è stata la colpa delle principali vittime. “La gente sporca”—los sucios—e gli indigeni sono stati presentati dai governi come coloro che hanno scelto uno stile di vita che ha creato le condizioni dell'epidemia (Briggs & Mantini-Briggs, 2003). Il colera è stato usato come mezzo per sottolineare coloro che erano considerati "cittadini sanitari", cioè individui che per iniziativa e istruzione esercitano pratiche igieniche e si affidano alla medicina regolare e quindi meritano più cure e attenzioni da parte dei governi. Lo stigma era funzionale dato il piccolo sforzo per risolvere i determinanti sociali della malattia (sistemi idrici non sicuri) e la malattia è diventata endemica in alcuni paesi.

La lotta per programmi olistici di cure primarie è stata messa in discussione dalle politiche sanitarie neoliberali durante la fine degli anni '80 e gli anni '90. Verso la fine della Guerra Fredda (circa. 1989) le proposte neoliberali hanno iniziato a definire un'idea tecnocratica nota come assistenza sanitaria primaria selettiva (SPHC). Hanno concepito interventi sanitari principalmente in termini di rapporto costo-efficacia e interventi di trattamento limitati per controllare le diarree nelle baraccopoli e promuovere una migliore nutrizione e programmi di immunizzazione. Le riforme neoliberali implicarono anche l'introduzione di un regime manageriale nelle politiche sociali e sanitarie, partendo dal presupposto che il settore privato fosse più efficiente e meno corrotto del settore pubblico. Significavano un ritorno al modello di intendere la salute come un cerotto riparatore, vale a dire, come parte di una cultura della sopravvivenza. Sono stati fatti tentativi per ridurre il ruolo dello Stato - con più intensità in Colombia e Messico - alla regolamentazione (piuttosto che alla fornitura) dei servizi, con l'idea che un libero mercato avrebbe promosso la competenza, generato concorrenza nella sicurezza sociale, e quindi offerto trattamenti di qualità migliore. Di conseguenza, nella regione sono comparsi nuovi attori e istituzioni, come società mediche prepagate legate alla finanza internazionale. Molti sistemi sanitari, vedendo la riduzione di budget e personale, hanno cercato di migliorare il monitoraggio sanitario e di cambiare linguaggio per utilizzare le nuove parole chiave come efficienza, efficacia, produttività e clienti (pazienti che dovevano essere “soddisfatti”). Il nuovo vocabolario medico-amministrativo annunciava il ritorno della cultura della sopravvivenza. Molti medici che lavorano nei ministeri della salute dell'America Latina hanno avuto maggiori difficoltà a coordinare le loro attività con altri settori pubblici e privati, in particolare con operatori sanitari non professionisti. Per i sostenitori delle riforme neoliberali l'ideale era un sistema misto pubblico-privato. La sanità pubblica doveva fornire un pacchetto di trattamenti di intervento limitati.

Per alcuni, le riforme sanitarie neoliberali erano poco più che una rielaborazione dell'imperialismo alla ricerca di maggiori opportunità di capitale finanziario nei mercati della salute e della sicurezza sociale (Hernández, 2004). Ricercatori e organizzazioni difendono l'idea che la salute non debba essere ridotta al miglioramento della produttività o al mantenimento della sicurezza nazionale, ma piuttosto sia un diritto fondamentale delle persone e dei paesi e un mezzo per promuovere la solidarietà. Questi includono l'Associazione latinoamericana per la medicina sociale (Asociación Latinoamericana de Medicina Social, ALAMES) e l'Associazione brasiliana per la salute collettiva (Associação Brasileira de Saúde Coletiva, ABRASCO). Hanno accusato le riforme sanitarie neoliberali di enfatizzare eccessivamente l'efficienza e il rapporto costo-efficacia rispetto all'equità e di prestare poca attenzione alla prevenzione e alla partecipazione della comunità.

Conclusione

Il caso dell'eradicazione della malaria negli anni '50 è un esempio di salute pubblica intesa come cultura della sopravvivenza. La prima caratteristica di questo modello era la glorificazione della tecnologia. L'impronta tecnologica non attribuiva grande importanza alla costruzione di sistemi sanitari integrali o alla partecipazione della comunità nella progettazione dei bisogni dei programmi sanitari. Allo stesso tempo, le trombe trionfaliste che suonano per le nuove tecnologie – il DDT nel caso della malaria, o più recentemente la concentrazione sulla distribuzione di antiretrovirali per l'AIDS – hanno dato per scontato che l'obiettivo delle campagne potesse essere raggiunto senza il miglioramento della vita condizioni delle persone più povere ed emarginate. Quest'ultimo era un processo percepito come più difficile. La “cultura della sopravvivenza” presumeva, inoltre, che tutta la tecnologia necessaria fosse disponibile, ed era stata validata su riviste accademiche internazionali e approvata da agenzie bilaterali e multilaterali.

Una seconda caratteristica della “cultura della sopravvivenza” era la discontinuità negli sforzi e la frammentazione istituzionale. In tali casi le campagne generalmente finivano per diluirsi quando non raggiungevano i propri obiettivi nei termini inizialmente proposti, o se i programmi languivano. Questo ha finito per creare confusione e un ritrarsi disorganizzato da quella che avrebbe potuto essere una motivazione lodevole per porre fine a importanti problemi umani. Non è stata prestata sufficiente attenzione alla necessità di analizzare le difficoltà incontrate oi risultati ottenuti per mettere in luce le sfide che la sanità pubblica ha dovuto affrontare. Quando le cose andavano male c'era un atteggiamento ricorrente di dimenticare gli obiettivi iniziali proposti, celebrare i piccoli guadagni fatti, e riorientare il coinvolgimento verso qualcosa di diverso. Dalla mancata eradicazione della malaria si è passati, con pochissime discussioni, a nuovi obiettivi e nuove scadenze, come quello espresso nel motto "Salute per tutti entro l'anno 2000" lanciato alla conferenza Alma Ata dell'OMS nel 1978. Tale discontinuità è diventata una caratteristica del lavoro sanitario. Molti sistemi sanitari latinoamericani, come quelli che esistevano dopo il declino dell'eradicazione della malaria, erano caratterizzati da una tale frammentazione da avere, ad esempio, programmi verticali deboli simili alla campagna di eradicazione e alcune alternative più olistiche incorporate in una cultura generale che era disintegrando. Il problema principale di questa tensione era che creava rivalità e sovrapposizioni. Così, la seconda caratteristica della “cultura della sopravvivenza” – discontinuità e frammentazione – ha indebolito la costruzione di sistemi sanitari unificati e flessibili.

Infine, la terza caratteristica di questa “cultura della sopravvivenza” è stata la promozione di una versione limitata della natura della salute pubblica, intesa come cerotto per le emergenze, con interventi occasionali ed economici. Il risultato finale è stato che se promuovere il controllo delle malattie o impegnarsi nella promozione della salute è stato presentato come una sorta di dilemma, evidentemente falso. Il primo sembrava una priorità mentre il secondo riceveva meno attenzione. Ampi segmenti dei poveri nei paesi dell'America Latina credevano sinceramente che la salute pubblica ufficiale fosse una risposta temporanea alle emergenze, diretta contro epidemie considerate "intollerabili" da politici e media. A volte gli interventi sanitari erano rituali simbolici, integrati dall'indolenza del governo di fronte al deterioramento delle condizioni di vita e ambientali. Il lavoro sanitario era comunemente percepito come un'attività a breve termine con poca visibilità e valore limitato in termini di cambiamenti duraturi della società. In queste condizioni lo stigma e la discriminazione associati alla malattia erano più facili. Nei paesi con varie emergenze in competizione per l'attenzione della stampa, i problemi di salute pubblica sono stati spesso affrontati solo quando sono diventati uno scandalo. Di conseguenza, la caratteristica principale della salute pubblica, la prevenzione, è stata indebolita. Ancora peggio, si è sviluppato un atteggiamento nei confronti della morbilità delle malattie endemiche prevenibili come qualcosa di "banale". La “cultura della sopravvivenza” ha fatto sì che spesso i poveri si abituassero a tollerare il deterioramento delle loro condizioni di vita e ad assumersi la cura della propria vita e salute, lottando per l'accesso ai servizi sociali ufficiali o privati ​​per ridurre il dolore, proteggere i propri cari , e rimandare la morte. In altre parole, la salute pubblica egemonica ha rinunciato alla sua natura di attività che garantiva pari opportunità nella vita e nell'esercizio della cittadinanza, indipendentemente dalle circostanze di nascita come classe sociale, genere o etnia.

Alcuni operatori sanitari hanno resistito alla "cultura della sopravvivenza", spesso adattando i programmi ufficiali alle condizioni locali. Il dilemma che gli operatori sanitari hanno dovuto affrontare nelle emergenze sanitarie nel corso del XX secolo è se salvare vite umane o promuovere campagne di prevenzione e di modificazione delle condizioni sociali alla base della malattia in modo che diventi politico. In genere hanno optato per la prima, e sicuramente hanno fatto quello che ci si aspettava da un medico o da un operatore sanitario salvando chi era in pericolo, curando i propri cari, consolando chi soffre o proteggendolo dal disastro. La salute pubblica latinoamericana è stata intrappolata dalla cultura della sopravvivenza. Il superamento di questo freno richiederà la trasformazione di una storia e di una cultura sanitaria che aspirano solo a sopravvivere, non a perdurare oa vedere cambiamenti a lungo termine e fondamentali nelle condizioni di vita della maggioranza delle persone.


4. Documenti parlamentari

Sebbene non siano effettivamente conservati presso gli Archivi Nazionali, i documenti parlamentari sono disponibili online presso il nostro edificio a Kew e in molte biblioteche e istituzioni accademiche. Puoi:

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Il futuro della sanità pubblica (1988)

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Di seguito è riportato il testo letto dalla macchina non corretto di questo capitolo, inteso a fornire ai nostri motori di ricerca e ai motori esterni un testo ricercabile altamente ricco e rappresentativo dei capitoli di ciascun libro. Poiché si tratta di materiale NON CORRETTO, si prega di considerare il testo seguente come un utile ma insufficiente proxy per le pagine autorevoli del libro.

Una storia del sistema sanitario pubblico Nel capitolo 1, il comitato ha scoperto che l'attuale sistema sanitario pubblico deve svolgere un ruolo fondamentale nella gestione delle principali minacce alla salute pubblica, ma che questo sistema è attualmente allo sbando. Il capitolo 2 ha spiegato l'ideale del comitato per il sistema sanitario pubblico, come dovrebbe essere organizzato per gestire le minacce attuali e future per la salute. In questo capitolo viene brevemente descritta la storia del sistema sanitario pubblico esistente. Questa storia ha lo scopo di fornire una prospettiva su come la protezione dei cittadini dalle minacce alla salute sia diventata una responsabilità pubblica e su come il sistema sanitario pubblico sia diventato nel suo stato attuale. STORIA Negli ultimi 150 anni, due fattori hanno modellato il moderno sistema sanitario pubblico: in primo luogo, la crescita della conoscenza scientifica sulle fonti e sui mezzi per controllare le malattie, in secondo luogo, la crescita dell'accettazione pubblica del controllo delle malattie come possibilità e responsabilità pubblica. Nei secoli precedenti, quando si sapeva poco sulle cause delle malattie, la società tendeva a considerare la malattia con un grado di rassegnazione e venivano intraprese poche azioni pubbliche. Man mano che la comprensione delle fonti di contagio e dei mezzi per controllare le malattie diventava più raffinata, furono sviluppati interventi più efficaci contro le minacce per la salute. Sono state create organizzazioni e agenzie pubbliche per impiegare interventi scoperti di recente contro le minacce alla salute. Con la crescita delle conoscenze scientifiche, le autorità pubbliche si sono espanse per assumere nuovi compiti, tra cui servizi igienico-sanitari, immunizzazione, regolamentazione, educazione sanitaria e assistenza sanitaria personale. (rasatura, 1984 Fee, 1987) 56

UNA STORIA DEL SISTEMA DI SANITÀ PUBBLICA 57 Il legame tra la scienza, lo sviluppo degli interventi e l'organizzazione delle autorità pubbliche per impiegare gli interventi è stata una maggiore comprensione del pubblico e l'impegno sociale per migliorare la salute. La crescita di un sistema pubblico di tutela della salute è dipesa sia dalla scoperta scientifica che dall'azione sociale. La comprensione della malattia ha reso possibili misure pubbliche per alleviare il dolore e la sofferenza, ei valori sociali sulla dignità di questo obiettivo hanno reso possibili misure pubbliche. La storia del sistema sanitario pubblico è una storia di unione di conoscenze e valori nell'arena pubblica per modellare un approccio ai problemi di salute. PRIMA DEL XVIII SECOLO Nel corso della storia documentata, epidemie come la peste, il colera e il vaiolo hanno evocato sporadici sforzi pubblici per proteggere i cittadini di fronte a una terribile malattia. Sebbene la malattia epidemica fosse spesso considerata un segno di cattive condizioni morali e spirituali, da mediare attraverso la preghiera e la pietà, furono fatti alcuni sforzi pubblici per contenere la diffusione epidemica di malattie specifiche attraverso l'isolamento dei malati e la quarantena dei viaggiatori. Alla fine del XVII secolo, diverse città europee incaricarono autorità pubbliche di adottare e imporre misure di isolamento e quarantena (e di segnalare e registrare i decessi per peste). (Goudsblom, 1986) IL XVIII SECOLO Nel XVIII secolo, l'isolamento dei malati e la quarantena degli esposti divennero misure comuni per contenere determinate malattie contagiose. Diverse città portuali americane hanno adottato regole per la quarantena commerciale e l'isolamento dei malati. Nel 1701 il Massachusetts approvò le leggi per l'isolamento dei malati di vaiolo e per la quarantena delle navi, se necessario. (Dopo il 1721, l'inoculazione con materiale di croste di vaiolo fu anche accettata come mezzo efficace per contenere questa malattia una volta dichiarata la minaccia di un'epidemia.) Entro la fine del diciottesimo secolo, diverse città, tra cui Boston, Filadelfia , New York e Baltimora, avevano istituito consigli permanenti per far rispettare le regole di quarantena e isolamento. (Hanlon e Pickett, 1984) Queste iniziative del XVIII secolo riflettevano nuove idee sia sulla causa che sul significato della malattia. Le malattie erano viste meno come effetti naturali della condizione umana e più come potenzialmente controllabili attraverso l'azione pubblica. Sempre nel Settecento, le città cominciarono a istituire ospedali generali volontari per i malati fisici e istituzioni pubbliche per la cura dei malati di mente. Infine, le persone non autosufficienti fisicamente e mentalmente sono state assistite dai loro vicini nelle comunità locali. Questa pratica fu ufficializzata in Inghilterra con l'adozione della Poor Law del 1601 e continuò nel

58 IL FUTURO DELLA SALUTE PUBBLICA Colonie americane. (Grob, 1966 Starr, 1982) Nel diciottesimo secolo, diverse comunità avevano raggiunto una dimensione che richiedeva disposizioni più formali per la cura dei loro malati rispetto alle pratiche di Poor Law. I primi ospedali volontari americani furono istituiti a Filadelfia nel 1752 e a New York nel 1771. Il primo ospedale psichiatrico pubblico fu fondato a Williamsburg, Virginia nel 1773. (Turner, 1977) IL DIciannovesimo SECOLO: IL GRANDE RISVEGLIO SANITARIO Il diciannovesimo secolo secolo ha segnato un grande progresso nella salute pubblica. "Il grande risveglio sanitario" (Winslow, 1923) l'identificazione della sporcizia sia come causa di malattia sia come veicolo di trasmissione e il conseguente abbraccio della pulizia è stata una componente centrale delle riforme sociali del XIX secolo. I servizi igienico-sanitari hanno cambiato il modo in cui la società pensava alla salute. La malattia venne vista come un indicatore di cattive condizioni sociali e ambientali, nonché di cattive condizioni morali e spirituali. La pulizia è stata abbracciata come un percorso sia per la salute fisica che morale. La pulizia, la pietà e l'isolamento erano considerate misure compatibili e che si rafforzavano a vicenda per aiutare il pubblico a resistere alle malattie. Allo stesso tempo, le istituzioni mentali si orientarono verso il "trattamento morale" e la cura. I servizi igienico-sanitari hanno anche cambiato il modo in cui la società pensava alla responsabilità pubblica per la salute dei cittadini. La tutela della salute è diventata una responsabilità sociale. Il controllo delle malattie ha continuato a concentrarsi sulle epidemie, ma il modo di controllare è passato dalla quarantena e dall'isolamento dell'individuo alla pulizia e al miglioramento dell'ambiente comune. E il controllo delle malattie è passato dalla reazione alle epidemie intermittenti alle continue misure di prevenzione. Con i servizi igienico-sanitari, la salute pubblica è diventata un obiettivo della società e la protezione della salute è diventata un'attività pubblica. Il problema sanitario Con l'aumento dell'urbanizzazione della popolazione nel diciannovesimo secolo, le condizioni ambientali sporche divennero comuni nelle aree della classe operaia e la diffusione delle malattie divenne dilagante. A Londra, per esempio, vaiolo, colera, tifo e tubercolosi hanno raggiunto livelli senza precedenti. È stato stimato che fino a 1 persona su 10 è morta di vaiolo. Più della metà della classe operaia morì prima del loro quinto compleanno. Nel frattempo, "nelle estati del 1858 e del 1859 il Tamigi puzzava così tanto da elevarsi al culmine di un evento storico. . . per mesi insieme l'argomento ha quasi monopolizzato la stampa pubblica'." (Winslow, 1923) Londra non era sola in questo dilemma. A New York, ancora nel 1865, "la sporcizia e l'immondizia si accumulano nelle strade fino alla profondità a volte di due o tre piedi". di vaiolo e più di 2.000 casi di tifo. (Winslow, 1923) A Massa

UNA STORIA DEL SISTEMA SANITARIO PUBBLICO 59 chusetts nel 1850, i decessi per tubercolosi erano 300 ogni 100.000 abitanti e la mortalità infantile era di circa 200 ogni 1.000 nati vivi. (Hanlon e Pickett, 1984) Le precedenti misure di isolamento e quarantena durante epidemie specifiche erano chiaramente inadeguate in una società urbana. Era semplicemente impossibile isolare gli abitanti degli slum affollati o mettere in quarantena i cittadini che non potevano permettersi di smettere di lavorare. (Wohl, 1983) Divenne anche chiaro che le malattie non erano solo importate da altre coste, ma erano generate internamente. "La convinzione che le malattie epidemiche rappresentassero solo minacce occasionali per un ordine sociale altrimenti sano è stata scossa dalla trasformazione industriale del diciannovesimo secolo." (Fee, 1987) L'industrializzazione, con la sua forza lavoro sovraccaricata e le abitazioni affollate, ha prodotto sia una popolazione più suscettibile alle malattie e condizioni in cui la malattia era più facilmente trasmessa. (Wohl, 1983) L'urbanizzazione, e la conseguente concentrazione di sporcizia, era considerata di per sé una causa di malattia. "In assenza di specifici concetti eziologici, le condizioni sociali e fisiche che hanno accompagnato l'urbanizzazione sono state considerate ugualmente responsabili della compromissione delle funzioni corporee vitali e della morte prematura." (Rosenkrantz, 1972) Allo stesso tempo, la responsabilità pubblica per la salute dei la popolazione divenne più accettabile e fiscalmente possibile. Nei secoli precedenti, la malattia era più facilmente identificata come solo la difficile condizione dei poveri e degli immorali. La peste era stata considerata come una malattia dei poveri, i ricchi potevano ritirarsi nelle tenute di campagna e, in sostanza, mettersi in quarantena. Nel diciannovesimo secolo urbanizzato, divenne evidente che i ricchi non potevano sfuggire al contatto con i poveri. "Sempre più spesso i ricchi si rendevano conto che non potevano ignorare la difficile situazione dei poveri, la vicinanza della Gold Coast e dei bassifondi era troppo vicina." (Goudsblom, 1986) E la diffusione della malattia contagiosa in queste città non era selettiva. Quasi tutte le famiglie hanno perso bambini a causa della difterite, del vaiolo o di altre malattie infettive. A causa delle deplorevoli condizioni sociali e ambientali e della costante minaccia di diffusione delle malattie, le malattie sono state considerate un indicatore di un problema sociale oltre che personale. "La povertà e la malattia non possono più essere trattate semplicemente come fallimenti individuali." (Fee, 1987) Questa visione includeva non solo le malattie contagiose, ma anche le malattie mentali. La follia venne considerata almeno in parte come un fallimento della società, causato da tensioni fisiche, morali e sociali. Lo sviluppo delle attività pubbliche in sanità Edwin Chadwick, avvocato londinese e segretario della Poor Law Commission nel 1838, è uno dei nomi più riconosciuti nel movimento di riforma sanitaria. Sotto l'autorità di Chadwick, la commissione condusse studi sulla vita e sulla salute della classe operaia londinese nel 1838 e su quella dell'intero paese nel 1842. Il rapporto di questi studi, General Report on the

60 IL FUTURO DELLA SALUTE PUBBLICA Le condizioni sanitarie della popolazione lavoratrice della Gran Bretagna, "era un atto d'accusa schiacciante e pienamente documentato delle condizioni spaventose in cui le masse dei lavoratori erano costrette a vivere e morire, nelle città industriali e nelle aree rurali di il Regno." (Shave, 1984) Chadwick ha documentato che l'età media alla morte per la nobiltà era di 36 anni per i commercianti, 22 anni e per gli operai, solo 16 anni. (Hanlon e Pickett, 1984) Per porre rimedio alla situazione, Chadwick propose quella che divenne nota come "l'idea sanitaria". Il suo rimedio si basava sul presupposto che le malattie fossero causate dall'aria viziata dalla decomposizione dei rifiuti. Per eliminare le malattie, quindi, era necessario costruire una rete di drenaggio per rimuovere liquami e rifiuti. Inoltre, Chadwick ha proposto di nominare un consiglio sanitario nazionale, consigli locali in ogni distretto e ufficiali medici distrettuali per raggiungere questo obiettivo. (shave, 1984) Il rapporto di Chadwick fu piuttosto controverso, ma alla fine molti dei suoi suggerimenti furono adottati nel Public Health Act del 1848. Il rapporto, che influenzò gli sviluppi successivi della salute pubblica in Inghilterra e negli Stati Uniti, documentò l'entità della malattie e sofferenze nella popolazione, promosse servizi igienico-sanitari e ingegneria come mezzi per controllare le malattie e gettò le basi per le infrastrutture pubbliche per combattere e prevenire le malattie contagiose. Negli Stati Uniti erano in corso studi simili. Ispirati in parte da Chadwick, sono state condotte indagini sanitarie locali in diverse città. Il più famoso di questi è stato un sondaggio condotto da Lemuel Shattuck, un libraio e statistico del Massachusetts. Il suo Report of the Massachusetts Sanitary Commission fu pubblicato nel 1850. Shattuck raccolse statistiche vitali sulla popolazione del Massachusetts, documentando le differenze nei tassi di morbilità e mortalità nelle diverse località. Ha attribuito queste differenze all'urbanizzazione, in particolare alla sporcizia dell'aria creata dal decadimento dei rifiuti in aree densamente popolate, e allo stile di vita immorale. Ha mostrato che le precarie condizioni di vita della città minacciavano l'intera comunità. "Anche quelle persone che tentarono di mantenere una casa pulita e dignitosa furono vanificate nei loro sforzi per resistere alle malattie se il comportamento degli altri invitava al sopraggiungere di epidemie". (Rosenkrantz, 1972) Shattuck considerava l'immoralità un'importante influenza sulla predisposizione alla cattiva salute e infatti l'ubriachezza e l'accidia portavano spesso a problemi di salute negli slum, ma credeva che queste condizioni fossero una minaccia per tutti. Inoltre, Shattuck ha stabilito che coloro che più probabilmente erano colpiti dalla malattia erano anche coloro che, per ignoranza o mancanza di preoccupazione, non si assumevano la responsabilità personale per la pulizia e l'igiene della loro zona. (Rosenkrantz, 1972) Di conseguenza, sostenne che la città o lo stato dovevano assumersi la responsabilità dell'ambiente. Il rapporto di Shattuck della Commissione sanitaria del Massachusetts raccomandava, nel suo "Piano per un'indagine sanitaria dello Stato", un sistema sanitario pubblico completo per lo stato.

UNA STORIA DEL SISTEMA DI SANITÀ PUBBLICA 61 Il rapporto raccomandava, tra l'altro, nuove tabelle di censimento indagini periodiche delle condizioni sanitarie locali supervisione delle forniture idriche e smaltimento dei rifiuti studi speciali su malattie specifiche, tra cui la tubercolosi e l'alcolismo educazione degli operatori sanitari alla prevenzione medicina associazioni sanitarie locali per la raccolta e la distribuzione di informazioni e l'istituzione di un consiglio sanitario statale e consigli sanitari locali per far rispettare le norme sanitarie. (Winslow, 1923 Rosenkrantz, 1972) Il rapporto di Shattuck è stato ampiamente diffuso dopo la pubblicazione, ma a causa degli sconvolgimenti politici al momento del rilascio non è stato fatto nulla. Il rapporto "è caduto in sordina dalla mano del tipografo". Negli anni successivi alla guerra civile, tuttavia, la creazione di agenzie speciali è diventata un metodo più comune per gestire i problemi della società. Il Massachusetts istituì una commissione sanitaria statale nel 1869. La creazione di questa commissione rifletteva più una tendenza a un governo rafforzato che una nuova conoscenza sulle cause e sul controllo delle malattie. Tuttavia, il tipo di dati raccolti da Shattuck è stato utilizzato per giustificare il consiglio. E il consiglio si è basato su molte delle raccomandazioni del rapporto di Shattuck per plasmare un sistema sanitario pubblico. (Rosenkrantz, 1972 Hanlon e Pickett, 1984) Sebbene largamente ignorato al momento della sua pubblicazione, il rapporto di Shattuck è stato considerato uno dei documenti più lungimiranti e influenti nella storia del sistema sanitario pubblico americano. Molti dei principi e delle attività da lui proposti in seguito vennero considerati fondamentali per la salute pubblica. E Shattuck ha stabilito l'utilità fondamentale di tenere registri e statistiche vitali.Allo stesso modo, a New York, John Griscom pubblicò The Sanitary Condition of the Laboring Population of New York nel 1848. Questo rapporto alla fine portò alla creazione della prima agenzia pubblica per la salute, il New York City Health Department, nel 1866. Durante questo stesso periodo, commissioni sanitarie furono istituite in Louisiana, California, Distretto di Columbia, Virginia, Minnesota, Maryland e Alabama. (Fee, 1987 Hanlon e Pickett, 1984) Alla fine del diciannovesimo secolo, 40 stati e diverse aree locali avevano istituito dipartimenti sanitari. Sebbene i meccanismi specifici delle malattie fossero ancora poco conosciuti, l'azione collettiva contro le malattie contagiose si è rivelata vincente. Ad esempio, si sapeva che il colera era una malattia trasmessa dall'acqua, ma all'epoca non si conosceva l'agente preciso dell'infezione. Il movimento di riforma sanitaria ha portato più acqua nelle città a metà del XIX secolo, attraverso appaltatori privati ​​e infine attraverso serbatoi e approvvigionamenti idrici comunali, ma la sua utilità non dipendeva principalmente dalla sua purezza per il consumo, ma dalla sua disponibilità per il lavaggio e la protezione antincendio. (Blake, 1956) Tuttavia, gli sforzi sanitari del New York Board of Health nel 1866, comprese le ispezioni, la segnalazione immediata dei casi, le indagini sui reclami, le evacuazioni e la disinfezione dei beni e degli alloggi, mantennero un'epidemia di colera in un piccolo numero di casi. "La mitezza dell'epidemia non fu più a

62 IL FUTURO DELLA SALUTE PUBBLICA colpo di fortuna, hanno convenuto gli osservatori, ma il risultato di un'attenta pianificazione e di un duro lavoro da parte del nuovo consiglio sanitario." (Rosenberg, 1962) Le città senza un sistema pubblico per il monitoraggio e la lotta alla malattia sono andate molto peggio in l'epidemia del 1866. Durante questo periodo, gli stati istituirono anche più istituzioni pubbliche per la cura dei malati di mente. Dorothea Dix, un'insegnante di scuola in pensione del Maine, è il nome più familiare nel movimento di riforma per la cura dei malati di mente. All'inizio del diciannovesimo secolo, secondo le pratiche della Poor Law, le comunità che non potevano collocare i loro cittadini poveri di mente malati in istituzioni più appropriate li mettevano nelle carceri municipali e negli ospizi. A partire dalla metà del secolo, Dix condusse una crociata per pubblicizzare il trattamento disumano che i cittadini malati di mente ricevevano nelle carceri e fece campagna per l'istituzione di più istituzioni pubbliche per la cura dei pazzi. Nel diciannovesimo secolo, la malattia mentale era considerata una combinazione di caratteristiche ereditarie, problemi medici e fallimenti sociali, intellettuali, morali ed economici. Si credeva, nonostante il pregiudizio che i poveri e i nati all'estero avessero maggiori probabilità di essere malati di mente, che il trattamento morale in un ambiente sociale umano potesse curare la malattia mentale. Dix e altri hanno sostenuto che a lungo termine l'assistenza istituzionale era più economica per la comunità. I malati di mente potrebbero essere curati e curati in un istituto, rendendo superfluo il sostegno pubblico continuo. Circa 32 istituzioni pubbliche sono state istituite grazie agli sforzi di Oix. Sebbene la pratica del trattamento morale si sia rivelata meno efficace di quanto sperato, il movimento di riforma sociale del XIX secolo stabilì il principio della responsabilità dello Stato per i malati di mente indigenti. (Grob, 1966 Foley e Sharfstein, 1983) Nuove idee sulle cause delle malattie e sulla responsabilità sociale hanno stimolato lo sviluppo di agenzie e istituzioni di sanità pubblica. Una volta identificate le cause ambientali e sociali delle malattie, l'azione sociale sembrava essere un modo efficace per controllare le malattie. Quando la salute non era più solo una responsabilità individuale, è diventato necessario formare enti pubblici, agenzie e istituzioni per proteggere la salute dei cittadini. La riforma sanitaria e sociale ha fornito la base per la formazione delle organizzazioni sanitarie pubbliche. Agenzie e istituzioni di sanità pubblica hanno iniziato a livello locale e statale negli Stati Uniti. Le attività federali in campo sanitario erano limitate al Marine Hospital Service, un sistema di ospedali pubblici per la cura dei marinai mercantili. Poiché i marinai mercantili non avevano cittadinanza locale, il governo federale si è assunto la responsabilità di fornire loro assistenza sanitaria. Un consiglio sanitario nazionale, che doveva assumere le responsabilità del Marine Hospital Service, fu adottato nel 1879, ma, osteggiato dal Marine Hospital Service e da molti stati del sud, il consiglio durò solo fino al 1883 (Anderson, 1985). , diversi consigli sanitari statali, dipartimenti sanitari statali e dipartimenti sanitari locali erano stati istituiti nell'ultima parte del diciannovesimo secolo. (Hanlon e Pickett, 1984)

UNA STORIA DEL SISTEMA SANITARIO PUBBLICO FINE DICEMBRE SECOLO: INSERIRE LA BATTERIOLOGIA 63 Un'altra importante serie di sviluppi nel campo della sanità pubblica ebbe luogo alla fine del diciannovesimo secolo. I rapidi progressi nelle conoscenze scientifiche sulle cause e la prevenzione di numerose malattie hanno portato enormi cambiamenti nella salute pubblica. Molte delle principali malattie contagiose sono state sottoposte a controllo grazie alla scienza applicata alla salute pubblica. Louis Pasteur, un chimico francese, dimostrò nel 1877 che l'antrace è causato da batteri. Nel 1884, aveva sviluppato l'immunizzazione artificiale contro la malattia. Negli anni seguenti, nei laboratori europei e americani furono scoperte agenti batteriologici di malattie per malattie contagiose come la tubercolosi, la difterite, il tifo e la febbre gialla. (Winslow, 1923) L'identificazione dei batteri e lo sviluppo di interventi come l'immunizzazione e le tecniche di purificazione dell'acqua hanno fornito un mezzo per controllare la diffusione della malattia e persino per prevenirla. La teoria dei germi della malattia ha fornito una solida base scientifica per la salute pubblica. Le misure di sanità pubblica hanno continuato a concentrarsi prevalentemente su malattie contagiose specifiche, ma i mezzi per controllare queste malattie sono cambiati drasticamente. La ricerca di laboratorio ha identificato cause esatte e strategie specifiche per prevenire malattie specifiche. Per la prima volta si sapeva che le malattie avevano cause singole e specifiche. La scienza ha anche rivelato che sia l'ambiente che le persone potrebbero essere gli agenti della malattia. Durante questo periodo le agenzie pubbliche che erano state sviluppate per condurre e far rispettare le misure sanitarie hanno affinato le loro attività e si sono espanse nella scienza di laboratorio e nell'epidemiologia. La responsabilità pubblica per la salute è arrivata a includere sia l'igiene ambientale che la salute individuale. Lo sviluppo dei laboratori dei dipartimenti sanitari statali e locali Per sviluppare e applicare le nuove conoscenze scientifiche, nel 1890 i dipartimenti sanitari statali e locali degli Stati Uniti iniziarono a istituire laboratori. I primi sono stati istituiti in Massachusetts, come impresa cooperativa tra lo State Board of Health e il Massachusetts Institute of Technology, ea New York City, come parte del New York City Health Department. Questi furono rapidamente seguiti da un laboratorio igienico statale ad Ann Arbor, nel Michigan, e da un laboratorio municipale di sanità pubblica a Providence. (Winslow, 1923) Questi laboratori si sono concentrati sul miglioramento dei servizi igienico-sanitari attraverso il rilevamento e il controllo dei batteri nei sistemi idrici. W. T. Sedgwick, consulente biologo per il Massachusetts, è stato uno dei più famosi scienziati nella ricerca igienico-sanitaria e batteriologica. Nel 1891 identificò la presenza di batteri fecali nell'acqua come causa della febbre tifoide e sviluppò le prime tecniche di trattamento delle acque reflue. Sedgwick ha seguito la sua ricerca sul tifo con molti

64 indagini simili di epidemie. IL FUTURO DELLA SALUTE PUBBLICA "Con il gusto di un buon narratore, Sedgwick svelerebbe una trama in cui il cattivo era un organismo batterico la vittima, il pubblico inconsapevole l'eroe, l'igiene sanitaria portata in vita attraverso l'applicazione di metodi scientifici." (Rosenkrantz , 1972) Negli anni 1890, Sedgwick condusse anche ricerche sui batteri nel latte e fu uno dei principali portavoce di norme restrittive sulla manipolazione e la pastorizzazione del latte. La ricerca di laboratorio è stata applicata anche alla diagnosi delle malattie negli individui. Theobald Smith, direttore del laboratorio di patologia dell'Ufficio federale dell'industria animale, si è guadagnato una reputazione internazionale per la sua identificazione delle cause di diverse malattie negli animali e per lo sviluppo di tecniche per produrre immunità artificiale contro di esse. In seguito, come direttore di un laboratorio statale in Massachusetts, Smith sviluppò vaccini, antitossine e test diagnostici contro malattie come il vaiolo, la meningite, la tubercolosi e il tifo. Ha stabilito il principio dell'uso di prodotti biologici per produrre immunità a una specifica malattia nell'individuo e ha sostenuto che la ricerca sul processo della malattia nell'individuo e sulla causa della malattia nell'ambiente era necessaria per sviluppare interventi efficaci. (Rosenkrantz, 1972) A New York, il laboratorio del dipartimento della salute della città ha anche promosso la diagnosi delle malattie contagiose negli individui. New York è stato uno dei primi dipartimenti sanitari a iniziare a produrre antitossine per uso medico e il dipartimento ha offerto analisi di laboratorio gratuite. (Starr, 1982) Hermann Biggs, patologo e in seguito commissario del Dipartimento della salute di New York City, suggerì l'applicazione della batteriologia per rilevare e controllare il colera. W. H. Park, un altro patologo del laboratorio, introdusse la diagnosi batteriologica della difterite e la produzione di antitossina difterica. (Winslow, 1923) I successi della batteriologia Alcuni commenti dell'epoca rivelano l'entusiasmo con cui gli operatori della sanità pubblica abbracciarono la nuova base scientifica dei loro sforzi. Le misure scientifiche sono state viste come una sostituzione delle precedenti misure di riforma sociale, sanitaria, morale e religiosa per combattere le malattie. La scienza era vista come un mezzo più efficace per raggiungere gli stessi obiettivi sociali desiderabili. Sedg-wick ha dichiarato, "prima del 1880 non sapevamo nulla dopo il 1890 sapevamo tutto che era un glorioso dieci anni." (Fee, 1987) Charles Chapin, sovrintendente della salute della Provvidenza, Rhode Island, che ha pubblicato Fonti e modalità di infezione nel 1910 , sosteneva misure strettamente scientifiche di controllo delle malattie infettive. Chapin credeva che il tempo speso per pulire le città fosse sprecato, che invece gli ufficiali sanitari dovrebbero concentrarsi sul controllo delle vie specifiche di trasmissione delle malattie. "Era poco più motivo per i dipartimenti sanitari

UNA STORIA DEL SISTEMA DI SANITÀ PUBBLICA 65 assumersi la responsabilità della pulizia delle strade e del controllo dei disturbi, . . . di ' che dovrebbero lavorare per trasferimenti gratuiti, biglietti per il pendolarismo più economici, prezzi più bassi per il carbone, vestiti meno scadenti o più gomma nelle gomme. "' (Rosenkrantz, 1972) Herbert Hill, direttore della Divisione di Epidemiologia del Minnesota Board of Health, ha paragonato il nuovo epidemiologo a un cacciatore in cerca di un lupo che uccide pecore: "Invece di trovarlo nelle montagne e seguirle dentro, diciamo, 500 diversi percorsi del lupo, di cui 499 devono essere necessariamente sbagliati, il cacciatore esperto va direttamente alla pecora macellata, trovando lì e seguendo verso l'esterno l'unico sentiero giusto. . . l'unico sentiero che è necessariamente e inevitabilmente il sentiero dell'unico lupo effettivamente colpevole." (Hill, come citato da Fee, 1987) I nuovi metodi di controllo delle malattie erano straordinariamente efficaci. Ad esempio, prima del 1908 17 città americane avevano tassi di mortalità per febbre tifoide di 30 o più per 100.000 abitanti 18 avevano tassi di mortalità tra 15 e 30 per 100.000. Dopo l'installazione dei sistemi di filtraggio dell'acqua, solo 3 delle stesse città avevano tassi superiori a 15 per 100.000. (Winslow, 1923) In un altro esempio, il numero di morti per febbre gialla all'Avana è sceso da 305 a 6 in un solo anno dopo che un team di scienziati militari americani guidati da Walter Reed ha identificato le zanzare come portatrici del virus della febbre gialla. (Winslow, 1923) Quando la sanità pubblica è diventata un'impresa scientifica, è diventata anche una provincia di esperti. La prevenzione e il controllo delle malattie non erano più compiti di buon senso e compassione sociale, ma di conoscenza e competenza. Le riforme sanitarie furono guidate da ingegneri, chimici, biologi e medici. E il dipartimento della salute ha guadagnato la statura come fonte di conoscenza scientifica in materia di salute. È diventato chiaro che non solo era necessaria la moderazione pubblica e individuale per controllare le malattie infettive, ma anche gli epidemiologi delle agenzie statali e i loro laboratori erano necessari per indirizzare la strada. (Ros- enkrantz, 1974) INIZI DEL NOVECENTO: IL PASSAGGIO VERSO L'ASSISTENZA PERSONALE Ulteriore sviluppo delle Agenzie sanitarie statali e locali All'inizio del ventesimo secolo, il ruolo dei dipartimenti sanitari statali e locali si è notevolmente ampliato. Sebbene il controllo della malattia fosse basato sulla batteriologia, divenne sempre più chiaro che le persone erano più spesso la fonte della trasmissione della malattia rispetto alle cose. "Il lavoro del laboratorio ha portato il Consiglio a definire l'esistenza e il carattere di un numero crescente di malattie più pericolose e a fornire mezzi medici per il loro controllo." (Rosenkrantz, 1972) Identificazione e trattamento dell'individuo

66 IL FUTURO DELLA SALUTE PUBBLICA uali casi di malattia sono stati i prossimi passi naturali. Il Massachusetts, il Michigan e la città di New York iniziarono a produrre e distribuire antitossine nel 1890. Diversi stati hanno istituito registri delle malattie. Nel 1907, il Massachusetts approvò una legge che richiedeva la segnalazione di casi individuali di 16 diverse malattie. La segnalazione richiesta implicava un obbligo di trattamento. Ad esempio, la segnalazione del cancro fu successivamente aggiunta all'elenco e nel 1927 iniziò un programma di trattamento del cancro. Divenne anche chiaro che fornire vaccinazioni e curare malattie infettive non risolveva tutti i problemi di salute. Nonostante il notevole successo nell'abbassare i tassi di mortalità per tifo, difterite e altre malattie contagiose, nella popolazione continuava ad esistere una considerevole disabilità. C'erano ancora numerose malattie, come la tubercolosi, per le quali gli agenti infettivi non erano chiaramente identificati. La registrazione della leva durante la prima guerra mondiale ha rivelato che una parte sostanziale della popolazione maschile era fisicamente o mentalmente inadatta al combattimento. (Fee, 1987) Divenne anche chiaro che le malattie, anche quelle per le quali era disponibile un trattamento, colpivano ancora prevalentemente i poveri urbani. La registrazione e l'analisi della malattia hanno mostrato che i più alti tassi di morbilità si verificavano ancora tra i bambini ei poveri. Partendo dalla premessa che una società più sana potesse essere costruita attraverso l'assistenza sanitaria per gli individui, i dipartimenti sanitari si sono estesi all'assistenza clinica e all'educazione sanitaria. All'inizio del ventesimo secolo, i dipartimenti sanitari di New York e Baltimora iniziarono a offrire visite domiciliari da parte di infermieri di sanità pubblica. New York ha istituito una campagna per l'educazione sulla tubercolosi. (Winslow, 1923) Le cliniche sanitarie scolastiche furono istituite a Boston nel 1894, a New York nel 1903, a Rhode Island nel 1906 e in molte altre città negli anni successivi. (Bremner, 1971) Numerose aziende sanitarie locali hanno istituito ambulatori per trattare la tubercolosi e la mortalità infantile. Nel 1915 c'erano più di 500 cliniche per la tubercolosi e 538 cliniche per bambini in America, gestite principalmente dai dipartimenti sanitari della città. Queste cliniche si sono concentrate sulla fornitura di cure mediche ed educazione sanitaria. (Starr, 1982) Quando le agenzie pubbliche si sono spostate nell'assistenza clinica e nell'istruzione, l'orientamento della salute pubblica si è spostato dalla prevenzione delle malattie alla promozione della salute generale. L'epidemiologia ha fornito una giustificazione scientifica per i programmi sanitari che avevano avuto origine con le riforme sociali. La salute pubblica è tornata ad essere un compito di promozione di una società sana. Nel ventesimo secolo, questo obiettivo doveva essere raggiunto attraverso l'analisi scientifica della malattia, il trattamento medico degli individui e l'educazione alle abitudini sane. Nel 1923, CEA Winslow definì la salute pubblica come la scienza non solo di prevenire le malattie contagiose, ma anche di "prolungare la vita e promuovere la salute fisica e l'efficienza". (Winslow, come citato in Hanlon e Pickett, 1984) La crescita delle attività federali in Sanità Anche le attività federali nel campo della sanità pubblica si sono espanse durante la fine del XIX secolo e l'inizio del XX secolo. Il Laboratorio Nazionale di Igiene,

UNA STORIA DEL SISTEMA DI SANITÀ PUBBLICA 67 fondata nel 1887 presso il Marine Hospital di Staten Island, New York, comprendeva divisioni di chimica, zoologia e farmacologia. Nel 1906, il Congresso approvò il Food and Drug Act, che avviava i controlli sulla produzione, l'etichettatura e la vendita degli alimenti. Nel 1912, il Marine Hospital Service fu ribattezzato US Public Health Service e al suo direttore, il chirurgo generale, fu concessa più autorità. Sebbene le prime attività del servizio sanitario pubblico fossero modeste, nel 1918 includevano la somministrazione di esami fisici e mentali agli stranieri, progetti dimostrativi nella salute rurale e il controllo e la prevenzione delle malattie veneree. (Hanlon e Pickett, 1984) Nel 1914, il Congresso emanò il Chamberlain-Kahn Act, che istituì l'U.S. Interdipartimental Social Hygiene Board, un programma completo di controllo delle malattie veneree per i militari, e fornì fondi per la quarantena dei civili infetti. (Brandt, 1985) Anche le attività federali sono cresciute fino a includere la promozione di programmi per la salute individuale e l'assistenza agli stati per campagne contro specifici problemi di salute. Il Children's Bureau fu costituito nel 1912 e la prima Conferenza della Casa Bianca sulla salute dei bambini si tenne nel 1919. (Hanlon e Pickett, 1984) Lo Sheppard-Towner Act del 1922 istituì il Federal Board of Maternity and Infant Hygiene, a condizione amministrativa fondi al Children's Bureau e ha fornito fondi agli stati per istituire programmi per la salute materna e infantile. Questo atto è stato il primo a stabilire un finanziamento federale diretto dei servizi sanitari personali. Per ricevere fondi federali, gli stati erano tenuti a sviluppare un piano per fornire assistenza infermieristica, assistenza domiciliare, educazione sanitaria e assistenza ostetrica alle madri nello stato per designare un'agenzia statale per amministrare il programma e riferire su operazioni e spese del programma al consiglio federale. Lo Sheppard-Towner Act è stato l'impulso per la pratica federale di stabilire linee guida per i programmi di salute pubblica e fornire finanziamenti agli stati per implementare programmi che soddisfano le linee guida. Sebbene avviati a livello federale, i programmi erano completamente gestiti dallo stato. (Bremner, 1971) Man mano che la burocrazia federale in campo sanitario cresceva e venivano sviluppati programmi che richiedevano partenariati federali-statali per i programmi sanitari, la necessità di competenze e leader nella sanità pubblica aumentava sia a livello federale che statale. m

ETH CENRURY: ULTERIORE ESPANSIONE DEL RUOLO DEL GOVERNATORE NELLA SALUTE PERSONALE Dagli anni '30 agli anni '70, le responsabilità locali, statali e federali in materia di salute hanno continuato ad aumentare. Anche il ruolo federale nella sanità divenne più importante. Un forte governo federale e un forte ruolo del governo nell'assicurare il benessere sociale erano valori sociali sostenuti pubblicamente di questa era. Dal New DeaL di Roosevelt negli anni '30 alla Great Society di Johnson negli anni '60, un ruolo federale nei servizi che interessano la salute e il benessere dei

68 IL FUTURO DELLA SALUTE PUBBLICA i singoli cittadini si sono affermati.Il governo federale e le agenzie sanitarie statali e locali hanno assunto ruoli maggiori nella fornitura e pianificazione dei servizi sanitari, nella promozione della salute e nell'educazione sanitaria e nel finanziamento dei servizi sanitari. Le agenzie hanno inoltre continuato e aumentato le attività in materia di igiene ambientale, epidemiologia e statistiche sanitarie. Attività federali I programmi federali nel controllo delle malattie, nella ricerca e nell'epidemiologia si sono espansi per tutta la metà del ventesimo secolo. Nel 1930, il National Hygienic Laboratory si trasferì a Washington, D . C., zona ed è stato ribattezzato Istituto Superiore di Sanità (NIH). Nel 1937, l'Istituto ampliò notevolmente le sue funzioni di ricerca per includere lo studio e l'indagine di tutte le malattie e condizioni correlate e fu tenuto il National Cancer Institute, pescato come il primo degli istituti di ricerca focalizzati su particolari malattie o problemi di salute. Negli anni '70 l'NIH è cresciuto fino a includere un Istituto per i disturbi neurologici e comunicativi e l'ictus, un Istituto per la salute dei bambini e lo sviluppo umano, un Istituto per le scienze della salute ambientale e un Istituto di salute mentale, tra gli altri. Nel 1938, il Congresso approvò una seconda legge sul controllo delle malattie veneree, che forniva fondi federali agli stati per le indagini e il controllo delle malattie veneree. Nel 1939 fu istituita la Federal Security Agency, che ospitava il servizio sanitario pubblico e i programmi nazionali in materia di istruzione e assistenza sociale. Anche il Servizio Sanitario Pubblico ha continuato ad espandersi. Durante la seconda guerra mondiale fu istituito il Centro per il controllo delle malattie e, poco dopo, il Centro nazionale per le statistiche sanitarie. (Hanlon e Pickett, 1984) Anche i programmi federali a sostegno dei servizi sanitari individuali ei programmi statali hanno continuato a crescere, sia per numero di problemi sanitari che per tipologia di cittadini affrontati. La legge sulla sicurezza sociale fu approvata nel 1935. Un titolo della legge stabiliva un programma federale di sovvenzioni in aiuto agli stati per l'istituzione e il mantenimento di servizi sanitari pubblici e per la formazione del personale sanitario pubblico. Un altro titolo ha aumentato le responsabilità del Children's Bureau in materia di salute materna e infantile e le capacità dei programmi statali di salute materna e infantile. Il National Mental Health Act, che istituisce l'Istituto Nazionale di Salute Mentale come parte del NIH, è stato approvato nel 1946. Questo istituto è stato anche autorizzato a finanziare programmi di formazione per professionisti della salute mentale e a finanziare lo sviluppo di servizi di salute mentale di comunità nelle aree locali, nonché per condurre e sostenere la ricerca. I programmi Medicare e Medicaid, titoli 18 e 19 del Social Security Act, sono stati approvati nel 1966. Questi programmi consentivano il pagamento federale per i servizi sanitari agli anziani e i programmi statali federali per il pagamento dei servizi sanitari ai poveri. (Hanlon e Pickett, 1984) Il Partnership in Health Act del 1966 ha stabilito un approccio di "sovvenzione in blocco" per una varietà di programmi, fornendo finanziamenti federali alle attività statali e di contea nel campo della salute generale,

UNA STORIA DEL SISTEMA DI SANITÀ PUBBLICA 69 controllo della tubercolosi, salute dentale, salute domestica e salute mentale, tra gli altri. La sovvenzione in blocco è stata utilizzata dal governo federale come incentivo a stati e contee per un ulteriore sviluppo dei loro servizi sanitari. (Omenn, 1982) Il Comprehensive Health Planning Act, approvato nel 1967, ha istituito un sistema nazionale di agenzie di pianificazione sanitaria e ha permesso lo sviluppo di centri sanitari comunitari in tutto il paese. (Hanlon e Pickett, 1984) Attività statali e locali L'espansione delle attività statali nel settore sanitario è stata parallela alla crescita delle attività federali. Molti dei cambiamenti a livello federale hanno stimolato o sostenuto programmi statali. Gli Stati hanno ampliato le loro attività nel settore sanitario per accogliere Medicaid, la promozione e l'istruzione della salute e la pianificazione sanitaria, nonché molti altri programmi sponsorizzati dal governo federale. Medicare e Medicaid in particolare hanno avuto un enorme impatto a livello statale. Per partecipare a Medicaid, gli stati hanno dovuto designare un'unica agenzia statale per dirigere il programma, stabilendo una dicotomia tra servizi sanitari pubblici e servizi Medicaid. Inoltre, la maggior parte degli stati ha registrato un'improvvisa crescita dei programmi e dei costi dei programmi con l'avvento di Medicare e Medicaid. Ad esempio, il finanziamento federale per i malati di mente istituzionalizzati è diventato disponibile per la prima volta attraverso Medicaid, consentendo l'espansione di questi servizi e dei loro costi in molti stati. (Turner, 1977) Alcuni programmi federali degli anni '60 hanno anche ispirato la crescita dei servizi sanitari nei dipartimenti sanitari locali e nelle organizzazioni sanitarie private. La salute materna e infantile, la pianificazione familiare, l'immunizzazione, il controllo delle malattie veneree e il controllo della tubercolosi hanno offerto assistenza finanziaria e tecnica ai dipartimenti sanitari locali per fornire questi servizi. Altri programmi federali sviluppati in questo periodo consentivano di fornire fondi e assistenza tecnica direttamente ai fornitori di assistenza sanitaria privati, aggirando le autorità statali e locali. Il Comprehensive Health Planning Act è stato un esempio di questa tendenza. Consentiva il finanziamento federale dei centri sanitari di quartiere o della comunità, che erano governati da consigli composti da una maggioranza di consumatori e collegati direttamente al governo federale per la politica, la direzione del programma e le finanze. Il National Health Service Corps Program, in cui il governo federale assegna direttamente i medici per fornire assistenza medica ai cittadini nelle aree svantaggiate, è un altro esempio di azione federale unilaterale per l'assistenza sanitaria. LA FINE DEL XX SECOLO: UNA CRISI NELL'ASSISTENZA E NEI FINANZIAMENTI Negli anni '70, cominciò ad essere evidente l'impatto finanziario dell'espansione delle attività di sanità pubblica dagli anni '30 agli anni '60, compresi i nuovi ruoli pubblici nel finanziamento delle cure mediche. Spesa sanitaria pro capite

70 IL FUTURO DELLA SALUTE PUBBLICA ture sono aumentate da $ 198 nel 1965 a $ 334 nel 1970. Nello stesso periodo, la quota del settore pubblico di questa somma è passata dal 25 percento al 37 percento. (Anderson, 1985) I valori sociali dei primi decenni sono stati oggetto di critiche. Il contenimento dei costi sanitari è diventato un obiettivo nazionale. Ne sono esempi l'Health Maintenance Act del 1973, che promuove le organizzazioni per il mantenimento della salute come mezzo di assistenza sanitaria meno costoso, e il National Health Planning and Resources Development Act del 1974, che istituisce un sistema di certificazione per i nuovi servizi sanitari. sforzo. (Turner, 1977) Nel decennio in corso, gli sforzi per il contenimento dei costi continuano. Sebbene i bisogni di salute ei servizi sanitari non siano diminuiti, i valori politici e sociali del tempo incoraggiano il vincolo fiscale. I valori attuali enfatizzano anche la responsabilità dello stato per la maggior parte dei programmi sanitari e assistenziali. Le sovvenzioni in blocco sono state implementate nel 1981, consolidando le sovvenzioni federali in aiuto agli stati in quattro gruppi principali e riducendo l'importo delle sovvenzioni (alcuni dei tagli sono stati ripristinati nel 1983

. Medicaid è stata modificata per dare maggiore libertà agli stati nella progettazione e attuazione del programma, sebbene la quota federale del finanziamento di Medicaid non sia stata modificata. Sono state apportate modifiche anche alle politiche di pagamento di Medicare per contenere l'aumento dei costi, in particolare per le cure ospedaliere. (Omenn, 1982) Allo stesso tempo, nuovi problemi di salute hanno continuato a emergere. L'AIDS, una malattia contagiosa precedentemente sconosciuta, sta raggiungendo proporzioni epidemiche. Un numero maggiore di sottoprodotti pericolosi dell'industria viene prodotto e smaltito nell'ambiente. Molti altri problemi sono di crescente preoccupazione: l'esposizione all'amianto, gli effetti collaterali dei vaccini contro la pertosse, il morbo di Alzheimer, l'abuso di droghe e l'alcolismo e i senzatetto sono solo alcuni. Continuano ad essere identificati nuovi problemi di salute, in conflitto con le preoccupazioni sulla crescita della spesa pubblica e del governo in sanità. CONCLUSIONE Sebbene la scienza abbia fornito una base per la salute pubblica, i valori sociali hanno plasmato il sistema. Il compito dell'agenzia di sanità pubblica è stato non solo quello di definire gli obiettivi per il sistema sanitario sulla base di fatti relativi alla malattia e alla salute, ma anche di trovare i mezzi per implementare gli obiettivi di salute all'interno di una struttura sociale. "I confini della salute pubblica sono cambiati] nel tempo con la percezione di nuovi problemi sanitari e sociali e con i cambiamenti politici, economici e ideologici all'interno del governo e della nazione." (Fee, 1987) La storia della salute pubblica è stata una delle identificare i problemi di salute, sviluppare conoscenze e competenze per risolvere i problemi e raccogliere sostegno politico e sociale attorno alle soluzioni. Nonostante gli enormi successi ottenuti dalle scoperte scientifiche e dalle riforme sociali, e nonostante una fenomenale crescita delle attività di governo in campo sanitario, la soluzione dei problemi di salute pubblica non è avvenuta senza


Riforme della sanità pubblica nel XIX secolo - Storia

Movimenti di riforma nell'America del XIX secolo


Il più grande riformatore della salute mentale d'America

    A. Secondo Grande Risveglio: risvegli religiosi tra i protestanti.

    1. A differenza dei puritani, che enfatizzavano l'elezione, la teologia arminiana affermava che la salvezza era una questione di scelta individuale. Gli individui avevano bisogno di pentirsi, confessare i peccati e accettare il dono della salvezza di Dio.

2. Concentrati sulla seconda venuta di Cristo. Necessità di riforma della società per accelerare il nuovo Regno di Dio.

3. Maggiore impatto tra le donne. La missione evangelica per salvare gli altri ha dato alle donne più status, scopo.

4. I revival di frontiera presentavano appelli emotivi mentre fornivano incontri sociali per i coloni

B. Nuovi gruppi religiosi formati come strumenti di riforma

    1. Società utopiche create in reazione alla crescita urbana e all'industrializzazione. Enfasi sulla comunità e ritiro dalla società

2. Shaker: socialmente radicali. Famiglie abolite, celibato praticato e piena uguaglianza tra i sessi.

3. Mormoni—Organizzati da Joseph Smith nel 1830 come teocrazia cooperativa con se stesso come Profeta. A causa della persecuzione, Smith e i suoi seguaci si trasferirono da New York all'Ohio, dal Missouri all'Illinois, dove fu assassinato dagli oppositori. Gli succede Brigham Young, che guidò la migrazione nello Utah.

B. Esperimento di fattoria Brook. Trascendentalista di orientamento, rifiutando gli standard della società e il pensiero illuminista, enfatizzando l'individualismo e i misteri della natura. Collaboratori famosi: Emerson, Thoreau, Hawthorne, Melville.

    A. Temperanza: base religiosa in violazione del sabato. Il movimento è passato dalla moderazione all'astinenza al divieto nei suoi obiettivi. Guidato da donne ma sostenuto da proprietari di fabbriche che hanno avuto un massiccio assenteismo il lunedì.

B. Istruzione: istruzione obbligatoria in ogni stato entro il 1860. Guidata da Horace Mann, che secolarizzò il curriculum e rese più pratico la formazione dei cittadini.

C. Diritti delle donne: le donne erano considerate così inferiori agli uomini da non poter ottenere un'istruzione superiore, votare o controllare le proprie proprietà

    1. Le sorelle Grimké (1838) iniziarono con l'abolizionismo, poi si dedicarono ad attaccare la posizione subordinata delle donne. Si notano somiglianze con la posizione degli schiavi.

2. Dichiarazione di Seneca Falls (1848) – dichiarazione sui maltrattamenti delle donne da parte degli uomini.

3. Miglioramento reso possibile da:

    a) Spirito democratico del periodo jacksoniano, che indusse i riformatori a chiedere il suffragio femminile

b) La rivoluzione industriale ha dimostrato alle donne che potevano entrare in occupazioni

c) Movimenti di riforma, dove le donne potevano fare crociate allo stesso modo degli uomini.

2. L'abolizionismo sorse negli anni 1830 con un'enfasi sull'uguaglianza razziale. Intento a liberare, poi a educare i neri.

    a) William Lloyd Garrison Il Liberatore ha chiesto l'abolizione immediata.

b) Theodore Weld ha lavorato per l'emancipazione graduale attraverso la conversione religiosa. Usato l'Oberlin College come campo di addestramento per gli abolizionisti

c) Gli abolizionisti organizzati contrabbandavano 2.000 schiavi all'anno dal sud al Canada e inondavano il Congresso di petizioni nonostante la regola del bavaglio (1836) che vietava la discussione sulla schiavitù al Congresso.


Guardando la Storia

La causa della salute pubblica era a un punto basso dopo il pensionamento forzato di Edwin Chadwick nel 1854, ma anche così si stavano facendo progressi. La legge sulla vaccinazione del 1853 richiedeva ai genitori e ai tutori di organizzare la vaccinazione dei bambini entro quattro mesi dalla nascita. Anche se non c'erano disposizioni per l'applicazione, nel 1860 circa i due terzi dei bambini nati furono vaccinati e il tasso di mortalità per vaiolo diminuì di conseguenza. Il Nuisances Removal Act del 1855 fu una conseguenza dell'epidemia di colera del 1853-1854 e richiedeva alle autorità locali di nominare ispettori sanitari. Ha inoltre conferito ai magistrati il ​​potere di ordinare la cessazione dei fastidi e il potere alle autorità locali di inserire un disturbo a spese dell'occupante.[1]

C'era, tuttavia, una grande differenza tra l'approvazione degli atti del Parlamento e l'applicazione di una politica efficace contro l'opposizione degli enti locali e dei proprietari di immobili che vedevano la riforma sanitaria come una fonte di spesa ingiustificata. Nonostante tutti gli sforzi compiuti, i progressi furono lenti. Il tasso di mortalità tra il 1841-1845 e il 1861-1865 in realtà è leggermente aumentato e di conseguenza è giusto concludere che la situazione sanitaria e ambientale generale è rimasta sostanzialmente inalterata. La salute pubblica era un problema molto più complesso di quanto avevano previsto i pionieri degli anni Quaranta. Per Chadwick, la salute pubblica era semplicemente una questione di migliori condizioni igienico-sanitarie e approvvigionamento idrico. In realtà, il problema aveva cause ambientali molto più ampie, pressione della popolazione, alloggi inadeguati e cattiva alimentazione e Chadwick aveva costantemente sottovalutato l'importanza delle questioni mediche.

Nei vent'anni successivi al 1854, i progressi compiuti nel campo della salute pubblica sono stati in gran parte grazie agli sviluppi scientifici e medici. Questo può essere visto nell'analisi statistica della mortalità di William Farr nel dipartimento del Registrar-General dopo il 1839 e nei miglioramenti nella comprensione delle modalità di trasmissione delle malattie. Importanti indagini indipendenti furono fatte durante l'epidemia di colera del 1848-1849 da John Snow a Londra e William Budd a Bristol, entrambi diagnosticando la causa del colera come organismo vivente diffuso nell'acqua potabile e riprodotto nell'intestino umano. [2] In effetti si può affermare che nel 1870 l'analisi delle cause dei problemi di salute aveva preceduto notevolmente l'effettiva macchina amministrativa per porvi rimedio.

L'eclissi della carriera di Edwin Chadwick coincise con l'ascesa di John Simon (1816-1904).[3] Formatosi come medico, fu nominato primo ufficiale medico della sanità per la City di Londra nell'ottobre 1848 con uno stipendio di 𧺬 all'anno (alla fine 𧿘.). Simone si mise subito all'opera con caratteristica completezza, presentando una serie di relazioni annuali e non solo ai commissari municipali alle fognature. Furono ristampati ufficiosamente nel 1854, con una prefazione in cui Simon parlava con forza della "prevalenza nazionale dell'abbandono sanitario" e dimostrava l'urgente necessità di un controllo della salute pubblica da parte di un ministro di stato responsabile.[4]

Ritratto di Sir John Simon, Wellcome Library, Londra

Il consiglio generale di sanità fu ricostituito nel 1854 e con un ulteriore atto del 1855 fu autorizzato a nominare un ufficiale medico. Simon accettò l'incarico nell'ottobre 1855. Il consiglio fu soggetto a successivi rinnovi annuali dei suoi poteri e il nuovo incarico ebbe uno scopo indefinito e una dubbia stabilità. Simon ha prodotto diversi rapporti preziosi e completi per il consiglio generale della sanità: sul rapporto tra il colera e l'approvvigionamento idrico di Londra nel 1856, sulla vaccinazione nel 1857 e rapporti sullo stato sanitario del popolo inglese e sulla costituzione della professione medica in 1858.[5] Nel 1858, il consiglio fu abolito, i suoi compiti furono assunti dal Privy Council ai sensi della legge sulla salute pubblica del 1858 e Simon rimase ufficiale medico. L'atto del 1858 fu reso permanente solo nel 1859 di fronte a una forte opposizione.[6] Come ufficiale medico del Privy Council istituì nel 1858 rapporti annuali sul funzionamento del suo dipartimento, trattando ogni anno argomenti speciali con una visione ampia e una frase concisa e grafica. Tra il 1858 e il 1871, Simon ricevette la fiducia implicita dei suoi superiori ufficiali, gli fu concessa mano libera e radunò in suo aiuto una banda di devoti collaboratori, che contribuirono a fare del dipartimento medico un efficace strumento di cambiamento.

Gran parte del lavoro di Simon fu profondamente influenzato dalle epidemie di colera del 1848-1849 e del 1853-1854 e, come altri riformatori, vide i problemi della città tanto morali quanto materiali. Dalla sua nomina al Board of Health nel 1855 fino alle sue dimissioni nel 1876, l'enfasi del suo lavoro si spostò sull'indagine statistica e sull'esatta indagine scientifica. I suoi rapporti sono stati significativi nello sviluppo dell'intervento statale in questioni di salute pubblica.[7] Nel 1857, Simon aveva pubblicato il suo Documenti relativi alla storia e alla pratica della vaccinazione. Dieci anni dopo la legge è stata rafforzata da una nuova legge che ha sia rafforzato le procedure sia fornito modi per migliorare il vaccino.[8] Nel Vaccination Act del 1871, a seguito di una gravissima epidemia di vaiolo, i Boards of Guardians erano tenuti per legge a nominare un ufficiale di vaccinazione retribuito. Altre malattie infettive a cui i rapporti hanno dato attenzione sono il vaiolo, ricomparso nel 1865-1866, il tifo, la scarlatina e la difterite. C'erano studi su malattie "industriali" come le condizioni polmonari prodotte tra minatori, vasai e macinatori di acciaio. Un'inefficace legge sull'adulterazione degli alimenti fu approvata nel 1860, il precursore di una legislazione più ampia nel 1872 e nel 1875, con la quale le autorità locali dovettero impiegare analisti pubblici per testare il cibo. L'Alkali Act del 1863 fu il primo di una serie di provvedimenti per affrontare l'inquinamento da gas acidi.[9]

Manifesto del vaiolo: Shropshire Archivi: DA3/889/7

L'undicesimo rapporto di Simon del 1866 considerava la necessità di consolidare le diverse agenzie legislative e amministrative relative alla salute pubblica. Il solido fondamento della conoscenza scientifica e medica che non esisteva sotto Chadwick, significava che ora era possibile una legislazione efficace. La minaccia del colera contribuì a produrre il Sanitary Act del 1866 che conferì alle autorità locali maggiori poteri per provvedere al drenaggio delle abitazioni e all'approvvigionamento idrico. Ha previsto disposizioni più rigorose per la rimozione dei fastidi e sono stati conferiti poteri aggiuntivi per regolamentare le malattie trasmissibili. Stabiliva il dovere specifico delle autorità di ispezionare i loro distretti e di sopprimere il disturbo e in caso di mancato rispetto di ciò e su reclami presentati, il ministro dell'Interno aveva il potere di inviare un ispettore e, se fosse stata accertata negligenza, ordinare all'autorità recitare. Per quanto mal redatta, questa legislazione includeva il principio vitale della fornitura uniforme e universale di protezione sanitaria combinata con poteri di esecuzione obbligatori sulle autorità locali che costituirono la base per le riforme amministrative degli anni '70 dell'Ottocento.

Nell'agosto 1871, a seguito del rapporto della Commissione reale sulle condizioni sanitarie, il Poor Law Board, il Local Government Office of the Home Office e il dipartimento medico del Privy Council furono uniti per formare un nuovo dipartimento, il Local Government Board. Simon divenne il suo ufficiale medico capo nella convinzione che i suoi poteri indipendenti sarebbero stati estesi piuttosto che diminuiti.Ma né Sir James Stansfeld, presidente del consiglio, né Sir John Lambert, segretario organizzativo, erano pronti ad accettare l'indipendenza amministrativa di Simon. Protestò in vigorosi minuti e appelli che furono rinnovati quando George Sclater-Booth divenne presidente nel 1874. Dopo una feroce battaglia con il Tesoro, il suo ufficio fu ‘abolito,’ Simon si ritirò nel maggio 1876 e la causa del progresso scientifico sanitario fu pregiudicato dal suo ritiro.[10]

Le riforme pratiche hanno richiesto molto tempo per l'attuazione e il lavoro medico e scientifico, associato a Simon, è stato ridotto negli anni 1870. Il nuovo consiglio di amministrazione locale era dominato dai vecchi funzionari della Poor Law che presero una visione diversa da Simon, mantenendo la visione medico scientifica fuori dal processo decisionale a favore dei principi amministrativi ereditati dalla Poor Law. Il risultato durante gli anni 1870 e 1880 fu una legislazione che istituì strutture amministrative o consolidava la legislazione esistente. Nel 1869, il primo ministro liberale William Gladstone aveva istituito una commissione reale per esaminare le leggi sanitarie e l'amministrazione. È stato riportato nel 1871 e le sue raccomandazioni sono state incorporate nel Public Health Act del 1872. L'Atto del 1872 ha razionalizzato le autorità sanitarie in tutto il paese e ha reso obbligatoria la nomina dei medici di fiducia. Infine, nel 1875, una legge di consolidamento della sanità pubblica copriva l'intero campo della sanità pubblica, dell'igiene e della prevenzione dei disturbi. Fu accompagnata da una normativa in materia: una legge del 1875 che regolava la vendita di cibi e bevande una legge del 1876 sull'inquinamento dei fiumi nel 1879 che consolidava la legge sulle malattie contagiose degli animali fu consolidata la Legge sulla prevenzione delle malattie del 1883 non impoverì più il destinatario di cure in ospedale con malattie infettive e, l'Infectious Diseases Notification Act 1889 persuase un gran numero di autorità sanitarie locali a istituire ospedali di isolamento, una situazione estesa alle aree rurali dall'Isolation Hospitals Act 1893.

La prima fase della riforma della sanità pubblica è stata dominata da Edwin Chadwick, la fase successiva da Sir John Simon. Entrambi hanno lasciato l'incarico delusi dalla loro incapacità di attuare le riforme nei modi che desideravano. Paradossalmente Chadwick si è dimesso a causa delle critiche di troppo controllo centrale e Simon a causa di troppo poco. Per certi versi, i parametri del dibattito sulla salute pubblica si erano spostati all'inizio degli anni 1880. La struttura amministrativa nazionale e le forze dell'ordine erano in atto. L'attenzione del pubblico, tuttavia, si è spostata sulle città più grandi, in particolare su Londra che, al di là delle sue dimensioni, soffriva di problemi propri. Il problema è diventato quello degli alloggi.

[1] Hamlin, Christopher, ‘Public Sphere to Public Health: the Transformation of “Nuisance”‘, in Sturdy, Steve, (a cura di), Medicina, salute e sfera pubblica in Gran Bretagna, 1600-2000, (Routledge), 2002, pp. 189-204, Brenner, J.F., ‘Nuisance Law and the Industrial Revolution’, Rivista di studi legali, vol. 3, (1973), pp. 403-433 e McLaren, J.P.S., ‘Nuisance Law and the Industrial Revolution: Some Lessons from Social History’, Oxford Journal of Legal Studies, vol. 3, (1983), pp. 155-222.

[2] Vandenbroucke, Jan P., ‘Immagini mutevoli di John Snow nella storia dell'epidemiologia’, in Morabia, Alfredo, (a cura di), Una storia di metodi e concetti epidemiologici, (Birkhaeuser Verlag), 2004, 141-148.

[3] Lambert, Royston, Sir John Simon 1816-1904, (MacGibbon & Kee), 1963 è il principale studio biografico.

[4] Simone, Giovanni, Rapporti relativi alle condizioni sanitarie di Londra, (J. W. Parker e figlio), 1854.

[5] Stokes, T.N., ‘A Coleridgean contro le corporazioni mediche: John Simon e la campagna parlamentare per la riforma della professione medica, 1854-1858’, Storia medica, vol. 33, (1989), pp. 343-359.

[6] Hardy, Anne, ‘Public health and the expert: the London Medical Officers of Health, 1856-1900’, in Macleod, R. M., (ed.), Governo e competenza: specialisti, amministratori e professionisti, 1860-1919, (Cambridge University Press), 1988, pp. 128-142.

[7] Seaton, Edward, (a cura di), Rapporti sulla salute pubblica di Sir John Simon, due voll. (J. & A. Churchill), 1887.


Termine soggetto a confusione, utilizzato per indicare diverse versioni della sanità pubblica recente. Stile di vita salute pubblica degli anni '70, con riferimento a Rapporto Lalonde, ha sottolineato la responsabilità individuale per la prevenzione delle malattie. I limiti di questo approccio hanno portato alla nuova salute pubblica degli anni '80, concentrandosi sulle preoccupazioni ambientali e sulla disuguaglianza della salute. I cambiamenti più recenti sottolineano il ruolo della prevenzione clinica e della genetica.

Malattie professionali più diffuse a causa della rivoluzione industriale. Gli stati europei hanno introdotto una legislazione per regolamentare la salute e la sicurezza del lavoro in fabbrica nel XIX secolo. Sistemi di ispezione di fabbrica sviluppati in Gran Bretagna e Prussia. La salute sul lavoro è un'importante forza trainante dei sistemi di assicurazione sociale, ma tende a rimanere separata dalla sanità pubblica tradizionale.


Chi manterrà la salute pubblica?: Educare i professionisti della sanità pubblica per il 21° secolo (2003)

STORIA

Questa sezione discute due ampie fasi dell'educazione alla salute pubblica in America. 1 La prima fase, durante la quale furono create per la prima volta scuole indipendenti di sanità pubblica, ebbe luogo tra il 1914 e il 1939 circa e fu finanziata privatamente da filantropie. La seconda fase, che si è leggermente sovrapposta alla prima, è stata caratterizzata da finanziamenti federali e statali e comprende gli anni dal 1935 ad oggi. Seguendo questa breve panoramica storica, discutiamo lo stato attuale dell'educazione alla salute pubblica negli Stati Uniti.

Educazione alla sanità pubblica: 1914-1939

Alla fine del XIX secolo le scuole di medicina erano proliferate. C'erano anche molte scuole per infermieri, istituite dagli ospedali per fornire una fonte di lavoro ben addestrato. Tuttavia, non esisteva un modello di istruzione o di carriera distinto per i funzionari della sanità pubblica, la maggior parte erano medici praticanti chiamati ad assistere con malattie epidemiche in tempi di crisi. Fu in questo contesto che il personale della Rockefeller Sanitary Commission tentò di arruolare funzionari della sanità pubblica nel sud degli Stati Uniti per

Il materiale nella sezione Storia di questo capitolo è estratto dal documento commissionato preparato per il comitato da Elizabeth Fee, Ph.D. Il documento appare nella sua interezza nell'Appendice D.

aiuto in una campagna per sradicare l'anchilostoma. Trovarono scarso interesse o dedizione alla salute pubblica, portando Wickliffe Rose, l'architetto e organizzatore della commissione, a credere che fosse necessaria una nuova professione, composta da uomini e donne che avrebbero dedicato la loro intera carriera al controllo delle malattie e alla promozione della salute a un livello di popolazione. Sono stati discussi tre possibili approcci per l'educazione alla salute pubblica: l'ingegneria o l'ambiente, il sociopolitico e il biomedico.

Rose ha arruolato Abraham Flexner nella mossa per stabilire l'istruzione per una carriera di sanità pubblica separata. Il 16 ottobre 1914, Flexner riunì 11 rappresentanti della sanità pubblica e 9 amministratori e funzionari Rockefeller per una riunione. Si è deciso che vi fossero essenzialmente tre categorie di funzionari della sanità pubblica: quelli con poteri esecutivi come i commissari sanitari comunali e statali i tecnici esperti in campi specifici come batteriologi, statistici e ingegneri e gli operatori sul campo come funzionari sanitari locali, e ispettori alimentari e infermieri di sanità pubblica.

Rose elaborò idee per un sistema di educazione alla salute pubblica incentrato su una scuola scientifica affiliata all'università, ad alta intensità di ricerca, separata da una scuola di medicina, i cui laureati sarebbero stati strategicamente collocati negli Stati Uniti. Questa scuola scientifica centrale di sanità pubblica sarebbe collegata a una rete di scuole statali che inviassero agenti di estensione sul campo e enfatizzassero non solo l'educazione alla salute pubblica, corsi brevi e corsi di estensione per aggiornare le competenze degli ufficiali sanitari sul campo, ma anche dimostrazioni di buone pratiche. Il piano attuato, tuttavia, si è concentrato sulla ricerca e ha in gran parte ignorato la pratica della salute pubblica, l'amministrazione, l'assistenza sanitaria pubblica e l'educazione sanitaria. L'aspetto biomedico della salute pubblica è stato enfatizzato escludendo il suo contesto sociale ed economico e nessuna attenzione è stata data alle scienze politiche o alla necessità di pianificare riforme sociali o economiche.

La Johns Hopkins University School of Hygiene and Public Health divenne la prima scuola dotata di sanità pubblica, aprendosi durante l'epidemia di influenza del 1918. In seguito, i funzionari della Rockefeller Foundation accettarono di fornire finanziamenti per ulteriori scuole di salute pubblica, comprese quelle di Harvard e Toronto. Queste prime scuole erano istituzioni private ben dotate che favorivano le persone con una laurea in medicina, avevano curricula fortemente orientati alle scienze di laboratorio e enfatizzavano le malattie infettive. Poiché la Fondazione Rockefeller ha dato borse di studio a laureati in medicina in tutto il mondo, le scuole tendevano ad avere un sapore internazionale. I programmi di formazione sul campo non sono stati enfatizzati. Nel 1930 queste prime scuole stavano diplomando un piccolo numero di individui con un'istruzione scientifica sofisticata, ma non producevano il gran numero necessario di ufficiali della sanità pubblica, infermieri e sanitari.

Educazione alla sanità pubblica: dal 1935 ad oggi

L'approvazione del Social Security Act del 1935 fornì un importante stimolo all'ulteriore sviluppo dell'educazione alla salute pubblica. Le disposizioni di questa legge hanno aumentato i finanziamenti per il servizio sanitario pubblico e fornito sovvenzioni federali agli stati per assisterli nello sviluppo dei loro servizi sanitari pubblici. La legge federale ora richiedeva a ciascuno stato di stabilire qualifiche minime per il personale sanitario impiegato utilizzando l'assistenza federale e raccomandava almeno un anno di istruzione universitaria presso una scuola approvata di sanità pubblica. Per la prima volta, il governo federale ha fornito fondi, amministrati attraverso gli stati, per la formazione sulla salute pubblica. Complessivamente, gli stati hanno stanziato un budget per oltre 1.500 tirocinanti in sanità pubblica e i programmi di formazione esistenti sono stati presto riempiti al massimo. Come risultato della crescente domanda di credenziali di sanità pubblica, diverse università statali hanno avviato nuove scuole o divisioni di sanità pubblica e le scuole esistenti di sanità pubblica hanno ampliato le loro iscrizioni.

Nel 1936, 10 scuole offrivano diplomi o certificati di sanità pubblica che richiedevano almeno un anno di residenza: Johns Hopkins, Harvard, Columbia, Michigan, California a Berkeley, Massachusetts Institute of Technology, Minnesota, Pennsylvania, Wayne State e Yale (Committee on Professional Istruzione, 1937). Nel 1938 più di 4.000 persone (1.000 delle quali erano medici) avevano ricevuto una formazione sulla salute pubblica con fondi forniti dal governo federale attraverso gli stati. L'aumento dei finanziamenti e la continua necessità di ulteriori laureati in sanità pubblica hanno portato molti college e università ad aprire dipartimenti di sanità pubblica e a istituire programmi che offrono corsi di formazione della durata di pochi mesi o addirittura di poche settimane. Fondi federali per la formazione sono stati assegnati a California, Michigan, Minnesota, Vanderbilt e North Carolina per sviluppare corsi brevi per la formazione rapida del personale della sanità pubblica.

L'enorme spinta alla fine degli anni '30 verso la formazione di un numero maggiore di operatori della sanità pubblica fu anche una spinta verso programmi di formazione pratica piuttosto che verso la ricerca. I dipartimenti di sanità pubblica volevano personale con un anno di educazione alla salute pubblica: in genere, i master in sanità pubblica (MPH) laurea generalisti. Se non sono riusciti ad attrarre professionisti della salute pubblica in possesso di questa credenziale, si sono accontentati di una persona con alcuni mesi di formazione sulla salute pubblica. Idealmente, volevano anche persone che capissero problemi pratici di salute pubblica piuttosto che specialisti scientifici con diplomi di ricerca. Pertanto, l'educazione alla salute pubblica negli anni '30 tendeva ad essere orientata alla pratica, con notevole enfasi su campi come l'amministrazione della sanità pubblica, l'educazione sanitaria, l'assistenza sanitaria pubblica, le statistiche vitali, il controllo delle malattie veneree e i servizi sanitari di comunità. Durante questo periodo, inoltre, molte scuole hanno sviluppato programmi di formazione sul campo nelle comunità locali dove i loro studenti hanno potuto acquisire esperienza

nel mondo pratico della sanità pubblica e prepararsi per ruoli all'interno dei dipartimenti sanitari locali. Gli anni '30 furono quindi i primi anni dell'educazione alla salute pubblica basata sulla comunità.

La crescita di brevi programmi di formazione nell'educazione alla salute pubblica continuò durante gli anni della guerra per soddisfare la domanda di medici, infermieri e sanitari con una formazione almeno minima in malattie tropicali, parassitologia, controllo delle malattie veneree, igiene ambientale e una varietà di malattie infettive . Per le fiorenti aree di produzione industriale a casa, l'igiene industriale era richiesta per le aree con accampamenti militari, l'ingegneria sanitaria e il controllo della malaria erano preoccupazioni urgenti.

Le scuole di salute pubblica e i programmi di formazione sulla salute pubblica hanno rinnovato i loro programmi educativi per soddisfare queste esigenze e hanno prodotto un gran numero di professionisti sanitari con un'infarinatura di istruzione specializzata in campi ad alta priorità. Le scuole di sanità pubblica orientate alla ricerca, come Hopkins e Harvard, hanno mantenuto i loro programmi di ricerca in gran parte reclutando studenti stranieri, molti dall'America Latina, e personale per i loro programmi di laboratorio e sul campo.

I presidi delle scuole di sanità pubblica erano preoccupati per la rapida crescita dei programmi di educazione alla salute pubblica e nel 1941 organizzarono l'Associazione delle scuole di sanità pubblica (ASPH) per promuovere e migliorare l'istruzione universitaria per i professionisti della sanità pubblica. Nel 1946 il Committee on Professional Education dell'American Public Health Association iniziò a monitorare gli standard dell'educazione alla salute pubblica tra le lamentele secondo cui corsi di formazione sulla salute pubblica a scopo di lucro di qualità discutibile offrivano diplomi di sanità pubblica per corrispondenza di docenti che non erano nemmeno a conoscenza della loro appuntamento (Shepard, 1948). La richiesta di standard minimi adeguati era in aumento. Tuttavia, anche in questo caso, un'indagine del 1950 sulle scuole di sanità pubblica ha riscontrato grandi difficoltà. Queste scuole erano sovraffollate e sottofinanziate, e non avevano membri chiave della facoltà, aule e laboratori e le attrezzature necessarie (Rosenfeld et al., 1953). Sotto pressione per fornire più esperienza pratica, i Presidi hanno sostenuto che avevano bisogno di un aumento del 70 percento della facoltà a tempo pieno per espandere i campi di istruzione applicati, ritenendo inoltre di poter raddoppiare il numero di studenti iscritti se il sostegno finanziario necessario fosse imminente (Rosenfeld et al. al., 1953).

Data l'elevata domanda di laureati in sanità pubblica e la necessità di scuole e programmi per formarli, non sorprende che i criteri per l'accreditamento delle scuole di sanità pubblica implementati a metà del secolo fossero relativamente poco esigenti rispetto agli standard attuali. Per essere accreditate, le scuole dovevano avere almeno otto professori a tempo pieno, nonché aule, aule per seminari e adeguate strutture di laboratorio e dovevano essere situate vicino ai servizi sanitari pubblici locali che potevano essere utilizzati per "osservazione e critica". Inoltre, questi salute pubblica

i servizi dovevano essere di qualità sufficientemente elevata &ldquo per rendere l'osservazione fruttuosa&rdquo (Winslow, 1953).

Per alcuni anni dopo la seconda guerra mondiale i concetti di medicina sociale, epidemiologia sociale ed ecologia della salute raggiunsero la ribalta. Sono stati sviluppati nuovi corsi che hanno enfatizzato il contesto sociale ed economico dei problemi di salute. Le scuole di sanità pubblica istituirono classi incentrate sulla popolazione mondiale e sull'approvvigionamento alimentare l'impatto dell'industria e dei trasporti sulla salute l'impatto delle forze culturali, sociali ed economiche sulla valutazione della salute dello stato di salute e della salute pubblica come servizio alla comunità (Winslow, 1953 ). A Pittsburgh, Thomas Parran aveva deciso che il curriculum dovesse essere organizzato attorno alla "presentazione sistematica di argomenti illustrativi che trattano dell'interrelazione tra l'uomo e il suo ambiente totale e con il quadro politico, economico e sociale entro il quale l'ufficiale sanitario deve lavorare" (Blockstein , 1977). Il corso principale di Yale su &ldquoPrinciples and Practice of Public Health&rdquo è stato organizzato in modo simile attorno a una serie di seminari interdisciplinari che si sono svolti durante l'anno accademico. Winslow commentò con approvazione che le undici scuole di sanità pubblica costituivano "undici laboratori sperimentali in cui vengono costantemente elaborati nuovi approcci pedagogici" (Winslow, 1953).

L'impressione generale delle scuole accreditate di sanità pubblica nel 1950 era che stavano facendo un buon lavoro nel preparare gli operatori della sanità pubblica attraverso corsi e ricerche sul campo, che il numero di docenti e studenti stava crescendo e che le innovazioni curriculari e di ricerca sembravano promettenti. Le principali lamentele delle scuole sembravano essere la mancanza di fondi per pagare i docenti, espandere lo spazio e acquistare attrezzature.

Mentre le scuole di sanità pubblica erano preoccupate per la mancanza di denaro, i maggiori finanziamenti finanziavano la costruzione di ospedali comunitari attraverso il programma Hill-Burton e il National Institutes of Health (NIH) stava registrando una rapida crescita dei finanziamenti per la ricerca. Gli istituti si espansero con enormi incrementi di risorse finanziarie, trasferendo la maggior parte dei loro fondi alle università e alle scuole di medicina sotto forma di assegni di ricerca. Le sovvenzioni sono state assegnate sulla base delle decisioni dei comitati di revisione paritaria composti da esperti non federali nei pertinenti campi di ricerca. Liberali, conservatori, presidi di facoltà di medicina e ricercatori erano tutti contenti del sistema, ei membri del Congresso erano contenti di finanziare un programma così popolare e incontrovertibile (Strickland, 1972 Ginzberg e Dutka, 1989).

In questo ambiente le scuole di sanità pubblica dovevano competere con le scuole di medicina per le borse di ricerca in un sistema dominato da potenti professori di facoltà di medicina. I principali finanziatori storici delle scuole di sanità pubblica (le principali fondazioni) stavano rivolgendo il loro interesse alla costruzione di dipartimenti di medicina preventiva e medicina di comunità all'interno delle scuole di medicina. Inoltre, l'aumento del conservatorismo politico e della

L'era McCarthy stava avendo un impatto negativo sulle opinioni sulla salute pubblica.

Per sopravvivere, le scuole di sanità pubblica si sono rivolte ai fondi per la ricerca per pagare gli stipendi dei membri aggiuntivi della facoltà, utilizzando la logica che la nuova facoltà potrebbe dedicare parte del proprio tempo all'insegnamento e parte del proprio tempo alla ricerca finanziata. Quando questa strategia è stata implementata, è emerso il seguente modello. Se un particolare dipartimento all'interno di una scuola era dedicato principalmente all'insegnamento o alla pratica della salute pubblica, il numero dei docenti rimaneva stabile o diminuiva gradualmente. Se il dipartimento era dedicato alla ricerca e riusciva ragionevolmente a finanziare quella ricerca, il dipartimento cresceva, a volte a un ritmo impressionante.Persino i presidi che preferivano fortemente l'insegnamento e la formazione sul campo rispetto alla ricerca sono diventati incapaci di resistere alle pressioni che hanno incoraggiato la ricerca rispetto alla formazione pratica. I fondi disponibili e i docenti adatti per istruzione, esperienza e personalità ad avere successo nel sistema di ricerca hanno plasmato le scuole di sanità pubblica e ne hanno determinato le priorità.

Poiché il sistema di finanziamento della ricerca non era orientato verso la ricerca sul campo, la pratica della sanità pubblica, l'amministrazione della sanità pubblica, le scienze sociali, la storia, la politica, il diritto, l'antropologia o l'economia, le scienze di laboratorio tendevano a prosperare mentre la pratica e altre scienze non quantitative discipline subite. L'orientamento basato sulla comunità degli anni '30 scomparve ei programmi di formazione sul campo praticamente cessarono di esistere.

Ritirandosi nei propri laboratori, i docenti prendevano ulteriormente le distanze dai problemi delle aziende sanitarie locali, che incontravano crescenti difficoltà. Le sovvenzioni federali agli stati per i programmi di sanità pubblica sono diminuite costantemente durante gli anni '50 quando l'importo totale in dollari è sceso da $ 45 milioni nel 1950 a $ 33 milioni nel 1959. Data l'inflazione, ciò ha rappresentato un drammatico calo del potere d'acquisto (Terris, 1959 ). In mancanza di fondi, i dipartimenti sanitari non potevano permettersi nuove persone o avviare nuovi programmi. I dipartimenti sanitari gestivano programmi sottofinanziati con persone sottoqualificate che rispondevano a burocrati insensibili.

Tra il 1947 e il 1957 il numero di studenti istruiti nelle scuole di sanità pubblica si dimezzò. Allarmato, Ernest Stebbins della Johns Hopkins e Hugh Leavell di Harvard, in rappresentanza dell'ASPH, hanno esortato il Congresso a sostenere l'educazione alla salute pubblica. Hanno trovato un pubblico particolarmente solidale nel senatore Lister Hill e nel rappresentante George M. Rhodes, e nel 1958 il Congresso ha varato un programma di emergenza di due anni che autorizzava $ 1 milione all'anno in sovvenzioni federali da dividere tra le scuole accreditate di sanità pubblica.

La prima conferenza nazionale sulla formazione in sanità pubblica nel 1958 notò che questi fondi avevano fornito 1.000 tirocini e avevano notevolmente migliorato il morale nelle agenzie di sanità pubblica. La conferenza ha inoltre richiesto stanziamenti per borse di studio e costi di costruzione per le strutture didattiche e ha sollecitato che per l'insegnamento venga fornito un sostegno agli stipendi dei docenti.

Il suo rapporto si concludeva con un appello entusiasmante a valutare l'educazione alla salute pubblica come vitale per la difesa nazionale:

D&rsquo giorno per la malattia e la morte è ogni giorno. La linea di battaglia è nella nostra comunità. Per mantenere questa linea di battaglia dobbiamo dipendere quotidianamente da medici, infermieri, biochimici, ingegneri della sanità pubblica e altri specialisti appositamente formati, adeguatamente organizzati per la normale protezione delle case, delle scuole e dei luoghi di lavoro di qualche città non identificata da qualche parte in America. Quella città non ha, oggi, né il personale né le risorse di conoscenza necessarie per proteggerla (U.S. DHEW, 1958).

Il presidente Dwight Eisenhower ha firmato la legge Hill-Rhodes, autorizzando $ 1 milione all'anno in sovvenzioni per le scuole accreditate di sanità pubblica e $ 2 milioni all'anno per cinque anni per sovvenzioni per la formazione di progetti tra il 1957 e il 1963 il Congresso degli Stati Uniti ha stanziato $ 15 milioni per sostenere i tirocinanti della salute pubblica . La tendenza al ribasso delle iscrizioni alla sanità pubblica è stata interrotta. Tra il 1960 e il 1965 il numero totale di iscritti alle scuole di sanità pubblica è più che raddoppiato il numero dei docenti è aumentato del 50 per cento lo spazio medio occupato è aumentato del 50 per cento e il reddito medio delle scuole è più che raddoppiato (Fee e Rosenkrantz, 1991 ).

In seguito all'approvazione della legislazione Medicare e Medicaid nel 1965, le agenzie sanitarie statali si sono rivolte alle scuole di sanità pubblica per fornire la base scientifica per un processo decisionale razionale nell'erogazione dei servizi sanitari e nella formazione degli amministratori delle cure mediche e dei manager finanziari. ASPH ha stimato che 6.220 nuove posizioni nell'amministrazione delle cure mediche richiedevano un'istruzione di livello universitario (ASPH, 1966). Il servizio sanitario pubblico degli Stati Uniti ha fornito finanziamenti rapidi alle scuole di sanità pubblica per fornire corsi brevi nell'amministrazione dei servizi sanitari.

Gli anni '60 portarono importanti progressi per il movimento per i diritti civili e per la guerra alla povertà del presidente Lyndon B. Johnson, che includeva l'Ufficio per le pari opportunità (OEO). L'OEO ha contribuito a creare 100 centri sanitari di quartiere e il Dipartimento della salute, dell'istruzione e del benessere (DHEW) ne ha sostenuti altri 50. Un forte movimento ambientalista si è sviluppato in seguito alla pubblicazione di Rachel Carson Primavera silenziosa nel 1962. Nel 1970 la Giornata della Terra ha attirato 20 milioni di americani in manifestazioni contro gli assalti alla natura. Nel 1990 la Giornata della Terra ha attirato 200 milioni di partecipanti in 140 paesi (McNeil, 2000). L'Agenzia per la protezione dell'ambiente (EPA) è stata creata e il primo Clean Air Act è stato approvato nel 1970. Durante questo periodo sono stati creati anche l'Amministrazione per la sicurezza e la salute sul lavoro (OSHA) e l'Istituto nazionale per la sicurezza e la salute sul lavoro (NIOSH).

Per tutti gli anni '60 e l'inizio degli anni '70, le scuole di sanità pubblica hanno prosperato grazie ai fondi federali disponibili sia per i programmi di insegnamento che per la ricerca.

Nel 1960 c'erano 12 scuole accreditate di sanità pubblica negli Stati Uniti, 8 sono state aggiunte tra il 1965 e il 1975. Tra il 1965 e il 1972, le iscrizioni degli studenti sono nuovamente raddoppiate, con la grande maggioranza di candidati per il master in sanità pubblica (MPH). La tendenza ad ammettere più studenti che non erano medici e più studenti senza precedenti esperienze in sanità pubblica è continuata. Nel 1946, il 61 per cento di tutti gli studenti ammessi alle scuole di sanità pubblica per l'M.P.H. erano medici dal 1968 al 1969 quella cifra era scesa solo al 19% di M.P.H. candidati (Hall, 1973).

Insieme alla crescita delle scuole accreditate di sanità pubblica è arrivata una rapida crescita in altre forme di educazione alla salute pubblica e ai servizi sanitari. I programmi di laurea sono stati istituiti in una varietà di dipartimenti universitari e scuole (ad esempio, ingegneria, medicina, infermieristica, economia, lavoro sociale, istruzione e comunicazione) che offrono diplomi in campi quali salute ambientale, gestione e amministrazione della salute, nutrizione, assistenza sanitaria pubblica , ed educazione sanitaria. Le università stavano creando popolari programmi di maturità in amministrazione sanitaria, ingegneria ambientale, educazione sanitaria e nutrizione. A metà del 1970, circa 69.000 studenti erano iscritti a vari programmi sanitari alleati (Sheps, 1976). Sebbene 5.000 diplomi di laurea in sanità pubblica venissero assegnati ogni anno, circa la metà dell'istruzione superiore per la salute pubblica si svolgeva al di fuori delle scuole accreditate di sanità pubblica.

Poi, nel 1973, il presidente Richard M. Nixon raccomandò di sospendere il sostegno federale alle scuole di sanità pubblica e di sospendere tutte le borse di formazione alla ricerca, i tirocini diretti e le borse di studio. J. Thomas Grayston dell'Università di Washington ha riflettuto sui pensieri del campo quando ha detto:

la più grande sfida immediata per la Scuola di sanità pubblica e medicina di comunità è l'incertezza dei finanziamenti federali determinata dall'intenzione annunciata dell'amministrazione di porre fine, o ridurre notevolmente, il sostegno federale per la formazione del personale della sanità pubblica, insieme a una proposta simile per diminuire sostegno alla formazione alla ricerca (Grayston, 1974).

Tuttavia, la minacciata eliminazione dei fondi fu scongiurata e nel 1976 il Congresso approvò la legge sull'assistenza all'educazione alle professioni sanitarie (PL 94-484), che prevedeva una serie di programmi nell'istruzione delle professioni sanitarie. La tendenza, tuttavia, è stata quella di fare sempre più affidamento su finanziamenti mirati per la ricerca. Sempre nel 1976 il Milbank Memorial Fund ha pubblicato il suo ampio rapporto, Istruzione superiore per la sanità pubblica, proponendo una nuova struttura per il sistema educativo di sanità pubblica&mdasha struttura a tre livelli.

In primo luogo, le scuole di sanità pubblica dovevano educare le persone ad assumere posizioni di comando. Successivamente, i programmi nelle scuole di specializzazione preparerebbero il grande

numero di professionisti impegnati nella fornitura di servizi specialistici chiaramente differenziati, ad esempio infermieri di sanità pubblica, educatori sanitari e specialisti di salute ambientale. Infine, i programmi di maturità potrebbero fornire parte del "personale di base addestrato" (MMF, 1976). Il rapporto ha identificato tre aree fondamentali della salute pubblica su cui dovrebbero concentrarsi le scuole: epidemiologia e biostatistica, politica sociale e storia e filosofia della salute pubblica e gestione e organizzazione della salute pubblica. Inoltre, il rapporto raccomandava che le scuole fungessero da risorse regionali aiutando le facoltà di medicina e altre scuole legate alla salute a sviluppare programmi di insegnamento e ricerca sulla salute pubblica, dovrebbero essere coinvolte nel funzionamento dei servizi sanitari comunitari e le scuole dovrebbero progettare la loro ricerca all'interno di un ampio quadro stabilito dalle esigenze della pratica sanitaria pubblica.

Il rapporto ha avuto scarso impatto. Sotto il presidente Ronald Reagan le pressioni si intensificarono. Tra il 1980 e il 1987, la spesa per l'istruzione delle professioni sanitarie da parte del Department of Health and Human Services (DHHS) Bureau of Health Professions è diminuita ogni anno di oltre il 50% da un massimo di $ 411.469.000 nel 1980 a $ 189.353.000 nel 1987. della sanità pubblica è sceso da $ 6.842.000 nel 1980 a $ 2.958.000 nel 1987. Le sovvenzioni per progetti per la formazione dei laureati in sanità pubblica sono state finanziate a $ 4.949.000 nel 1980, ma sono scese a zero nel 1982 e sono rimaste non finanziate fino al 1987. Sovvenzioni per lo sviluppo del curriculum, finanziate a $ 7.456.000 nel 1980 , non sono stati finanziati affatto nel 1981 e 1982, ma poi si sono ripresi con un finanziamento di 1.740.000 dollari nel 1983, poi di 2.856.000 dollari nel 1984, salendo a 9.787.000 dollari nel 1987. 1981, per poi salire a $ 1.416.000 nel 1982, dove il finanziamento è rimasto abbastanza stabile, con i livelli del 1987 a $ 1.482.000 (US DHHS, 1988).

Il finanziamento ha continuato a essere problematico per i programmi di educazione alla salute pubblica e le scuole di sanità pubblica. Durante gli anni '90 i livelli di finanziamento sono rimasti pressoché costanti. Durante quel periodo le tasse scolastiche e altri costi hanno continuato ad aumentare, con conseguente riduzione della quantità di istruzione professionale sanitaria pubblica effettivamente fornita. All'inizio del 21° secolo troviamo che una delle principali barriere allo sviluppo della forza lavoro è il budget "incredibilmente debole" stanziato per la formazione (Gebbie, 1999 PHLS, 1999).

Dopo gli eventi dell'11 settembre 2001, c'è stato un nuovo interesse per la salute pubblica e promesse di maggiori finanziamenti. Se usati con saggezza, questi fondi promessi rafforzeranno il sistema sanitario pubblico attraverso investimenti sia nelle tecnologie necessarie che in professionisti della salute pubblica adeguatamente istruiti e preparati. Per comprendere meglio le esigenze future dell'educazione alla salute pubblica, è importante esaminare il suo stato attuale. Le pagine seguenti forniscono una breve panoramica dell'educazione alla salute pubblica negli Stati Uniti, esaminano le scuole di sanità pubblica in modo più dettagliato,

e descrivere i progressi compiuti dal rapporto di riferimento Il futuro della sanità pubblica (OIM, 1988).

STATO ATTUALE

Molti laureati che lavorano nel settore della sanità pubblica hanno una formazione in altre discipline. Ad esempio, del totale della forza lavoro sanitaria pubblica, gli infermieri rappresentano circa il 10,9% ei medici circa l'1,3% (Center for Health Policy, 2000). L'elenco HRSA delle categorie di occupazioni di sanità pubblica comprende amministratori, professionisti, tecnici, servizi di protezione, paraprofessionisti, supporto amministrativo, artigiani specializzati e addetti ai servizi/manutenzione. All'interno di queste categorie rientrano una serie di diversi tipi di posizioni (vedere l'Appendice E per l'elenco completo) tra cui professionisti amministrativi/aziendali, odontoiatri per la salute pubblica, veterinari per la salute pubblica/specialisti in controllo degli animali, tecnici di ingegneria ambientale e operatori sul campo della comunità.

Nell'ambito dell'educazione alla salute pubblica, il grado di base in sanità pubblica è il M.P.H., mentre il dottore in sanità pubblica (Dr.P.H.) è offerto per la formazione avanzata nella leadership della sanità pubblica. Ci sono anche individui che lavorano nella sanità pubblica che ricevono titoli accademici (ad es. MS e Ph.D.) in discipline di sanità pubblica come epidemiologia, scienze biologiche, biostatistica, salute ambientale, servizi sanitari e amministrazione, nutrizione e scienze comportamentali. La forza lavoro della sanità pubblica comprende anche molti professionisti formati in discipline come il lavoro sociale, la farmacia, l'odontoiatria e la sanità e la pubblica amministrazione.

La maggior parte delle persone che ricevono un'istruzione formale in sanità pubblica sono diplomati di una delle 32 scuole accreditate di sanità pubblica o di una delle 45 M.P.H. accreditate. programmi. Il Council on Education for Public Health (CEPH) è responsabile dell'adozione e dell'applicazione dei criteri che costituiscono la base per una valutazione dell'accreditamento. Nel 1998 e nel 1999 c'erano 5.568 laureati delle allora 29 scuole di sanità pubblica accreditate (ASPH, 2000). La maggior parte di questi laureati (61,5 per cento) ha conseguito un M.P.H. laurea, un ulteriore 28,4 per cento ha ricevuto un master in qualche altra disciplina e il 10,1 per cento ha conseguito un dottorato (ASPH, 2000). Secondo un sondaggio condotto da Davis e Dandoy (2001), i 45 programmi accreditati in Community Health and Preventive Medicine (CHPM) e Community Health Education (CHE) laureano tra 700 e 800 studenti di master ogni anno.

Ci sono altri programmi in cui gli studenti ricevono una formazione di livello master in sanità pubblica. Questi includono programmi in amministrazione e affari pubblici, amministrazione sanitaria e M.P.H. programmi nelle scuole di medicina. Nel 1997 e 1998 un numero imprecisato dei 9.947 laureati dei corsi di laurea magistrale in amministrazione e affari pubblici (M.P.A.) ha enfatizzato la salute pubblica nella propria formazione (NASPAA, 2002). L'Associazione delle Università

Programs in Health Administration riportano che nel 2000 ci sono stati 1.778 laureati che hanno ricevuto lauree magistrali, con alcuni (sempre un numero imprecisato) di loro il M.P.H. e M.S. gradi (AUPHA, 2000). Nel 1998 delle 125 scuole di medicina degli Stati Uniti accreditate, 36 scuole di medicina hanno offerto una combinazione M.D./M.P.H. laurea, e 56 hanno riferito di aver insegnato corsi obbligatori separati su argomenti come la salute pubblica, l'epidemiologia e la biostatistica (Anderson, 1999). Gli operatori della sanità pubblica possono anche ricevere una formazione universitaria da college o università che offrono programmi nelle scienze ambientali o nell'educazione sanitaria e nella promozione della salute.

Sebbene non sia chiaro esattamente quanti operatori sanitari pubblici ci siano oggi negli Stati Uniti, si stima che circa 450.000 persone siano impiegate in posizioni stipendiate nella sanità pubblica e che altri 2.850.000 si offrano volontariamente i loro servizi (Center for Health Policy, 2000). Questo è probabilmente un sottostima, secondo il Center for Health Policy (2000), perché gli stati che riportano il numero di lavoratori all'interno della loro giurisdizione non includono quasi mai informazioni sugli operatori sanitari pubblici trovati nelle agenzie partner non governative e comunitarie. Inoltre, si ottengono informazioni limitate sul numero di volontari e personale stipendiato nelle agenzie di volontariato. Le persone che si laureano con una formazione in sanità pubblica sono, tuttavia, solo una piccola parte della forza lavoro della sanità pubblica. A livello nazionale, è stato stimato che l'80% degli operatori della sanità pubblica non ha una formazione specifica in sanità pubblica (CDC, 2001c) e solo il 22% degli amministratori delegati dei dipartimenti sanitari locali ha una laurea in sanità pubblica (Turnock, 2001).

Scuole di sanità pubblica

Le scuole di sanità pubblica variano in molti modi, tra cui dimensioni, organizzazione e gradi offerti. Tutte le scuole offrono corsi nelle cinque aree identificate come fondamentali per la salute pubblica: biostatistica, epidemiologia, scienze della salute ambientale, amministrazione dei servizi sanitari e scienze sociali e comportamentali. Tuttavia, la portata e l'ampiezza delle offerte all'interno di queste categorie variano. Inoltre, le scuole offrono corsi in una serie di altre aree tra cui nutrizione, scienze biomediche e di laboratorio, controllo delle malattie, genetica e molto altro (vedi Appendice A).

Progressi nelle scuole di sanità pubblica

Nel 1988 il rapporto dell'Istituto di Medicina (IOM), Il futuro della sanità pubblica, ha descritto il campo della sanità pubblica come allo sbando (IOM, 1988). Il focus di quel rapporto era sulla pratica della salute pubblica, ma conteneva una serie di raccomandazioni per le scuole di sanità pubblica. Queste raccomandazioni richiedevano

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